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标题: 上睑下垂案,求助 [打印本页]

作者: zbrucechan 时间: 2014-4-25 17:25
标题: 上睑下垂案,求助
初诊:
13/3:
陈某, 女, 50岁
上睑下垂1年,发现血压偏高2年余,加重2月余.
患者近2年来自测血压稍偏高,近2月余来血压升高125-140/90-100mmHg,无头晕头痛及手足麻痹,求诊西医需服降压药, 拒服西药,近年来双眼上睑下垂,睁眼不便,求诊西医检查,否认重症肌无力(-),每天处方安眠药以图增强眼轮匝肌之肌力,针炙(鱼腰透刺)治疗未见好转.纳眠可,二便调.
脉: 左弦, 右胘细
舌: 淡红,边尖红,苔薄白
辨证:
处方: 小续命汤
麻黄10 桂枝10 赤芍10 炙甘草10 川芎10 党参10 防风15 附片(黑顺片)10
黄芩10 苦杏仁(燀)10 石膏10 白茅根10(代防己) 生姜50
二付
因医院无防己,故以白茅根代之,实属无奈之举.
原因:
小续命汤 ref:<案>P.121
治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱。诸风服之皆验，不令人虚。
麻黄防己人参黄芩桂心芍药甘草川芎（各一两）防风（一两半）
附子（一枚，大者，炮）生姜（五两）
上十一物，以水九升，煮取三升，分三服,甚良。不瘥更服三四剂必佳。取汗随人风轻重虚实也。有人脚弱服此方，至六七剂得瘥。

防己:辛平。《本经》：主风寒温疟，热气诸痫。除邪，利大小便。
《别录》：疗水肿、风肿，去膀胱热，伤寒寒热邪气，中风手脚挛急，止泄，散痈肿恶结，（治）诸瘑疥癣虫疮，通腠理，利九窍。

白茅根:甘寒。《本经》：主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便。
《别录》：下五淋，除客热在肠胃，止渴，坚筋，妇人崩中。

二诊
15/3: 上睑下垂如前,平素偶有畏寒,微恶风,汗出多,偶有经前头晕,睡眠不足时头痛, 晨起口干, 无口苦,微咽干,无咽痛,微流清涕,偶有胸闷,无心悸,偶有胃胀,小便稍频, 大便2天未至.近两天自测血压略高(舒张压95)
守上方,二付
三诊
17/3: 上睑下垂如前,药后无不适,两天自测血压略降(舒张压88,已开始服降压药),汗出多,晨起口干,无咽干,无流清涕,无胸闷,恶心及胃胀减,小便稍频,大便1天1次,质软.lmp:16/3/2014,量中,色深红,有血块.昨天少许腹痛,头晕.
守上方,四付
四诊
22/3: 上睑下垂如前,药后无不适,自测血压略降(舒张压86),汗出多,晨起口干减,微咽干, 晨起少量流涕.无胸闷,无恶心及胃, 小便稍频, 大便调.月经己净,无腹痛及头晕.眠一般(多梦,眠浅,晨起神疲及肌肉酸软).3月来眼屎及眼水略增.
守上方,五付
五诊
29/3: 上睑下垂如前,(平躺及仰头时较易开眼维持30秒).自测血压略降(舒张压85),汗出多,晨起口干减,无咽干,晨起少量流清涕减,无胸闷,无恶心及胃胀, 小便稍频, 大便1-2日1次,质软.眠一般(多梦,眠浅,晨起神疲及肌肉酸软,但眼周肌肉疲倦减).眼屎略减,眼水如前.
守上方,七付
六诊
7/4: 上睑下垂如前,汗出多,无晨起口干,无咽干,无晨起少量流清涕.无胸闷,无恶心及胃胀, 小便稍频, 大便1-2日1次,质烂. 眠一般(多梦,眠浅,晨起神疲及肌肉酸软减,但眼周肌肉疲倦减). 眼屎略减,眼水减.
守上方,七付

由第一诊至第六诊,患者虽有其他症状的改善,但是上睑下垂一直未有任何变化,请问各老师和师兄姐该如何处理. 有劳.

作者: 青云 时间: 2014-5-3 23:39
四诊不详，按照十问歌，或是标准的病案格式来写。
“眼屎略减”？

，病案用词要注意。

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