汉传中医师承网

标题: 《刘志杰经方医案》-胸闷案10 [打印本页]

作者: zhongyi999 时间: 2014-4-14 00:49
标题: 《刘志杰经方医案》-胸闷案10
胸闷案

尚某，女 ，58岁

初诊日期：2010.4.7

主诉：心胸闷，心前区刺痛半个月。

刻诊：心胸闷，心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，头痛，眩晕，面肿，气短，心烦耳鸣，失眠，口干口苦，时有发热汗出，自觉虚弱无力，二便尚可。舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。

这个病人，家族有心脏病史。从脉象上看，右手寸部和大陵穴之间，有个弦细脉象。大家要记住，这个脉，是心肌缺血的特定脉。病人呢，做心电图也查不出什么问题。冠心病的早期，西医是很难检查出来的。而我们中医，就能够早期发现这个问题。往往是你和病人说了，病人也不信。等一旦出现了严重症状，西医能够检测到了，基本就难治了。我们看看这个病人的症状，分析一下。

心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，失眠，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。这个系列症状，该是属于少阴病证。刺痛啊，在辨证上，多为血瘀问题。这是滞证，血瘀多起于寒邪闭阻。“少阴病，脉微细，但欲寐。”少阴中风呢，我们总结的提纲证是：“身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。”

病人符合其中的脉微细，但欲寐，身冷，汗出，手足冷。我们再看，头痛，眩晕，气短，心烦耳鸣，口干口苦，这个，是符合少阳病证。看看少阳病的提纲总结：

1、少阳病

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

少阳病，头晕目眩，口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，善太息，寒热往来，项强头痛，耳鸣耳聋，目赤，腹痛、或便溏，舌苔薄白，脉弦。

2、少阳中风

少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。

我们再来看，眩晕，面肿，气短，这个症状，该是水饮上逆造成的。这个水饮上逆，可以看成是有太阴水饮参与。心胸闷，更可以看成是水饮上逆的一个症状。那么，这还不够全面，因为，少阳也有胸胁满闷，太阳也有气上而短气胸闷。这个病人，还有没有其它纲的证候呢？我们看，“时有发热汗出”，这个，要考虑桂枝汤证。“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”这个症状，到底是不是太阳病中风？不是的。因为没有脉浮缓这一关键证据支持。这种情况，我们只能考虑是厥阴中风。虽然没有寒热往来或者厥热往复，但是，具备了寒热错杂的标准了。厥阴中风的轻证，也是可以用桂枝汤对治的。这个病，有少阴、少阳、太阴参与，我们定性为厥阴病。厥阴病的提纲证，也有气上撞心的胸闷气短症状。

舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。舌红一定是有热参与，脉象，代表虚寒水饮。那么，当机的方证该是什么？我们看看：

1、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两）

上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

2、少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。小柴胡汤类为主。

柴胡（半斤）黄芩人参甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）半夏（洗，半升）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

3、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

桂枝（三两）芍药（三两）甘草（炙，二两）生姜（切，三两）大枣（擘，十二枚）

上五味，（口父）咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

考虑到病人感觉虚弱无力，并且热象不是十分明显，我们将小柴胡汤减半。同时，又把桂枝的量提升到40克，起到降逆而散结气的作用。

处方如下：

附子10 云苓30 人参20 白术40 白芍30 柴胡40 黄芩15 半夏40 炙甘草15

生姜30 大枣12个 桂枝40

四付水煎服。

这个病人没有来二诊，她的朋友来诊时说，就是因为她吃了四付药感觉好了，才把他介绍来的。半夏的量，正常是65克，已经减量了。

学生：师父的思路真是了不起，一个病案足以胜读十年书。师父半夏的量没有随小柴胡减半，是另有考虑吗？

半夏的量，正常是65克，已经减量了。

学生：里面暗合真武汤法，殊途同归，妙哉。

更暗含了苓桂术甘汤。病人都有个毛病，就是吃完药感觉没事了，不痛苦了，就以为是彻底好了。心脏病，凡是见到前面说的那种心肌缺血的特定脉，一般8年内，都会出现严重问题，但是，因为长期观察的病例不多，因此不敢下最后的预后结论。

学生：师父说的对，一个同乡，本来就有高血压，脉是弦硬的，数年了。去年我没在门诊的那段时间，暴卒了，听说上午觉得心里难受，去县医院做心电图没事，拿了点药回家了，晚上就死亡了。

这种情况，我见了不少。

合方以及加药，要记住，尽量合出来的方子，所包含的，都是经方原方。或者是原方的方义。一个方子，包含若干经方方义，这是临床常见的。疾病的辨证，不用六纲不足以辨明病机。有人说，用阴阳两纲辨证，这个也可以，那要是出神入化的水平才行。大家还是老老实实的一步一步提升自己吧。

作者: 易邪 时间: 2014-4-14 20:28
学习了，感谢刘师分享。
厥阴与少阳之间，还是不能准确定位。继续努力。

作者: JTLZL18 时间: 2014-4-20 06:25
打印收藏备览

谢谢赐教。

作者: hillning 时间: 2014-5-8 12:37
学习了

作者: ttekuo 时间: 2014-6-21 08:31
学习谢谢

作者: 孙悟空 时间: 2017-6-27 17:15
感谢刘师的精彩医案

作者: 江河湖海 时间: 2017-7-14 10:38

作者: 当归 时间: 2017-7-26 09:32
受益匪浅

作者: 5bianfu5 时间: 2018-1-29 22:58

作者: 5bianfu5 时间: 2018-1-31 21:20

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-3 15:45

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-3 17:31

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-3 21:22

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-3 21:32

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-5 22:49

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-5 22:50

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-5 22:57

作者: derogba 时间: 2018-3-31 11:22
受益匪浅

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)