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标题: 转帖：辨证论治浅说——秦伯未 [打印本页]

作者: 飞龙在天 时间: 2007-11-18 20:30
标题: 转帖：辨证论治浅说——秦伯未
辨证论治浅说

有感于初学中医者除了明医理,识药物外,尚难结合临床,辨证论治也.兹将秦伯未之<<辨证论治浅说>>录于此,与同好共同学习,若有所裨益,甚慰也.

一

证与症,证指证候,症指症状,一般对单独的证称为证状,由几个证状综合成一个病症时称为证候.比如头痛是证状,若与发热\身痛及脉浮等结合起来,便为外感证候.临床上从多种证状加以分析综合,探讨病因,确定证候,正象审理案件一样,必须搜集证件,摸清底情,然后给予适当的处理.所以辨证是如何去认识疾病,论治是怎样来确定治疗,为中医理论在临床实践中的具体运用和体现.其中有理论,有法则,联系到方剂和药物,这四个内容,密切结合,不可缺一,缺少任何一项,便不可能正确.同时,辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合,以探求疾病的发生和发展规律,从而拟于治疗的方针,给以适当的治疗.如果不深入地辨别证状或将证状孤立起来,便无法看到疾病的本质作出正确的结论,从而治法和处方用药也不可能中肯.

每一个病都有主证,在听取病人主诉和了解一般病情之后,首先抓住主证进行询问.问的时候心中要有打算,就是为什么要这样问?这样问的目的为什么?然后把得到的材料进行全面研究,作出初步印象.当然这不是肯定的,可能还会否定.其次,将病人所述和所要了解的兼证包括脉\舌\气色等进行辨别,辨别兼证应与主证同样地细致询问,作出一个初步印象.然后再把两方面的初步印象结合起来,作出总的诊断,即是证候.这两方面的初步印象,可能有些是统一的,有些是不能统一的,但哪些是主,哪些是次,可以清楚看到.这是第一步.根据诊断定出的治疗方针,就是治法.这里所确定的治法,仅仅是一个原则,依据它来处方,还需要从病的轻重\禁忌和患者体质及服药经过等加以考虑,便是论治的阶段了.这是第二步.从论治的结果选方用药,分别君\臣\佐\使拟出处方,这是第三步.至此,已完成了辨证论治,也就是从诊断到治疗一个疾病的全部过程.这三个步骤,第一步是理,第二步是法,第三步是方药,所以说辨证论治是以理法方药作为基础的.

应当说明几个问题:一\把主证弄清楚,可以得到初步印象.但单凭主证是不够的,必须进一步观察兼证包括脉舌在内,看它和主证有没有联系,如果从主证产生的就证实了初步印象的正确性,否则需要从新考虑.比如突然发热多为外感,外感多怕冷,如果问得病人有怕冷的证状,主证的初步印象,便为感冒风寒.再看兼证,有喉痒\鼻塞\咳嗽等,便可确诊感冒风寒在肺.假如突然怕冷发热,伴有呕吐,腹泻等兼证,便要考虑到肠胃受寒或饮食损伤等原因.如何诊断肠胃受寒?辨兼证时,应有呕吐清水\下利清谷,胃痛,腹痛,肠鸣,舌苔薄白,口不渴等现象.如何诊断为伤食?应有呕吐酸腐,泻下臭秽,胸腹胀满,呕泻后反见轻松,口腻\舌苔厚腻等现象.所以辨证是细致的,逐步深入的,主要是全面地分析归纳.二\根据辨证的结果来论治,首先也是抓住主证,从发病的主要原因订出主要的治法,再照顾其他兼证.照顾兼证应在主治上适当地照顾,离开了主治而随证用药,便会迷失方向,使处方散漫杂乱.三\辨证是根据病情的变化随时改变,不是一个病通过第一次辨证后就作为定案.在急性病上可能今天和昨天的辨证结果完全两样,如发热昨天怕冷无汗,今天汗出不怕冷,反恶热,一个是表证,一个是里证了.当然有些慢性顽固性病证没有多大变化,也就无须每天再辨再论.然而病情总是是在变化的,如果经过一个时期已有好转或疗效不明显,仍该反复审察,不能因为有效或平稳而强调"效不更方".四\怎样来抓主证?一般以全身证状,或特别严重的证状,或病人最感痛苦的证状为标准,例如发热\发疹\神志昏迷\大出血以及浮肿\泻痢\腹痛等都作为主证.一个病的主证不是固定的,随着病情变化来决定,比如外感发热咳嗽,以发热为主证,热退咳嗽不止,就以咳嗽为主证.倘然误以兼证当作主证,只要辨证正确,也能得出同样的结论.如外感发热咳嗽,不以发热为主证而以咳嗽为主证,在辨咳嗽时见到喉痒\咯痰薄白,辨兼证时发现寒热\头胀\鼻塞,脉浮滑数,舌苔薄白等,其最后结论,自然会诊断为外感,治法着重解表,同时也能认识到应以发热为主证.当然这不等于说辨证时任意抓一证状为主证,而是说在不同的看法上可能提出认为重要的不同主证.关键在于辨证是全面的,只要看到全面不把证状孤立起来,同样能得出一致的诊断结果.

临床上只要有证状能辨,不怕证状多,也不怕证状复杂,均能使用这方法.如果真的一无证状,那就根本谈不到辨了.没有证状能不能从四诊来辨呢?当然也可以,前人有切脉以决死生,并有舍证从脉的说法.但舍证不等于没有证状,主要是在脉证的矛盾情况下取决于脉诊,所以同样地也有舍脉从证的说法.这说明了四诊是中医的诊断方法,必须互相结合,尤其应与证状相结合,片面地强调任何一方面,都是不恰当的.正因如此,必须经过这样的辨证,才能得出比较明确的诊断,还能根据病情的发展趋向作出预后的判断.当已经处方以后,再对主证和兼证复核一遍,可以更清楚地看到是否用药细腻熨贴.兹举具体运用这一方法的两个病例说明如下,这两个病例有共同的地方也有特殊的地方可作对比.

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