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标题: 《刘志杰经方医案》-颈部跌伤案2 [打印本页]

作者: zhongyi999 时间: 2014-4-3 00:56
标题: 《刘志杰经方医案》-颈部跌伤案2
颈部跌伤案
周某，女，46岁
初诊时间：2010年1月24日
病史简要：于一周前不慎跌倒，伤及颈部，当时颈部剧烈疼痛，四肢麻木无力，行动需人搀扶。经医院CT检查，提示为颈间盘突出，压迫椎管，因惧怕手术而来求诊。
刻诊：恶寒无汗，面色无华，失眠倦态，不欲饮食，项背拘急，四肢麻木，双手肿胀，双腿发凉，无头晕恶心呕吐，大便数日未行，小便正常。舌紫苔薄黄而干，脉细紧。
这个病人，每年都会有一次不明原因的晕厥，跌倒后几分钟就会恢复，因此她也不在意。这次，晕倒后，脖子崴伤了，差点要命。搞不好，会高位截瘫的。她是去医院的时候，要求保守治疗，经过医院的西医专家推荐，找到我的。
大家看看她的症状，主要的，是颈项以及后背拘急疼痛，恶寒无汗，大便数日未行，舌紫苔薄黄而干，这些症状，符合葛根汤证。“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之”。葛根汤证，对治的是太阳阳明病的外有风寒，内有阳明津亏而不养肌肉，才出现项背强几几、无汗、恶风或恶寒。但是，我们不能去死套方证，认为她这些症状就是有太阳病参与了。我们再结合下列症状，对比鉴别一下：“恶寒无汗，面色无华，失眠倦怠，双腿发凉，脉细紧”。这是不是有了少阴病症状呢？少阴病，会不会出现项背拘急呢？也会的，虚寒水饮多，津液不养筋肉，也会痉挛的。因此，结合这些症状，我们可以初步认定，病人是有了少阴和阳明的证候了。就要在葛根汤的基础上，加点少阴药，去开通关节，细辛是最合适的。
我们再接着看其它症状。“四肢麻木，双手肿胀，不欲饮食”。四肢麻木，是气血不行，双手肿胀，是水饮停聚，包括主诉的那个脖子疼痛僵硬，也是外伤后局部水饮血瘀闭阻。不欲饮食，是归属太阴病。“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”外证身体不仁，如风痹状，这是黄芪桂枝五物汤方证的关键。食欲不振和上焦颈部、手臂的水饮停聚怎么办？西医也说，颈椎间盘部位有水肿啊，人家要给打甘露醇的，我说不用，吃中药就行了。中药怎么解决，用什么方子解决？我们经过病机分析，选用了泽泻汤。“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，这是泽泻汤的原文。
泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
白术，辛苦而温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
两味药，都能去湿邪闭阻，都能化水饮，泽泻更可以清阳明热，白术，还可以消食健胃。泽泻汤，主要就是针对中上焦的水热上逆去的，对上焦的水饮停聚，有特效。因此，这个病，六纲辨证为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。
处方：
麻黄30 桂枝30 白芍30 生姜20 炙甘草20 大枣12个葛根60 黄芪80 白术40 泽泻60细辛30
四付水煎服。
药不多，含的方剂可不少。葛根汤、黄芪桂枝五物汤、泽泻汤，加细辛药症。“细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”细辛，是少阴药，入头而下行周身，通百脉关节寒湿痹阻而止痛。
二诊：2010年2月4日
刻诊：双腿温暖，麻感缓解，双手指水肿基本消失。颈部疼痛消失，活动自如，能够自理。失眠尚在，微有心烦，肩背及腰部骨节酸痛，四肢末梢微感发凉。脉弦缓，舌红苔薄白。
疗效还是不错的，当时患者也感到很满意。服药后，主要症状显著减轻了，但是失眠没有解除，还出现了微烦，全身，尤其是肩背和腰部骨节里面酸疼，肢端发凉，手麻偏重些，脚不麻了，走路也有力了，吃饭也很香。脉弦缓，就是脉开始和缓有神了，正气开始恢复了。舌红苔薄白，舌头也不干了，这是津液恢复了，大便当然也就自然通畅了，但是，舌质红，这说明有阳明热，因此会微烦。那么，当初见到数日不大便，为什么不用大黄攻下？因为，第一，有表证，不可攻下。第二，病后饮食很少，几天不便也是正常，数日不便而无所苦，更何况，我们不知道人家是否已经形成燥屎了，因此，只要我们化水饮，养津液，通经脉就可以了。事实上，我们分析对了，服药后，津液恢复，饮食增加，大便自然就正常了。那么，这个失眠的问题，为什么没有解决？失眠，我们在二诊时候考虑，是两个原因。一个，是少阴的虚寒但欲寐，第二个，是有阳明里热参与。这就是属于寒热夹杂的一个现象，一诊的方子里，没有专门去考虑寒热错杂而失眠的这个问题。那么，从二诊的情况看，病人还是有血痹、寒湿闭阻，夹有里热。因此辨证上，还是同上，但是，方子做了改动。四肢麻木还是存在，肩背及腰部骨节酸痛，四肢末梢微感发凉。脉弦缓，舌红苔薄白。这是什么方证？我们看一下：
“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
桂枝芍药知母汤，对于经脉亏虚而寒湿夹热的痹阻，诸肢节疼痛，有很好的疗效。因此，我们以这个方子为主，加了三味药。
处方：
桂枝60 白芍45 炙甘草45 麻黄30 生姜50 白术75 知母60 防风60 附子30
黄芪45 黄连20 细辛40
四付水煎服。
加黄芪，取黄芪桂枝五物汤之意，但是，药量比前方减了近一半，用了45克。因为畏寒畏风的现象基本没有了，大量用，怕它伤津液。加细辛，取其药症对应，同时，也是取麻黄附子细辛汤之意，去在表的寒湿痹阻。并且加大了用量，用40克，可以药力下行。加黄连，是清阳明上焦的那个微烦。黄连，时方派说是可以清心，有一定道理。它可以清阳明里热，尤其是上焦。“黄连，味苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。”黄连与附子配合，可以调和上下阴阳水火，对寒热夹杂的失眠，效果很好。
病人二诊的四付药吃完，睡眠正常了，别的症状也基本恢复了，唯独剩下手麻的问题，还没有彻底解除，因为单位工作的原因，要回去上班，因此停止了治疗，最后，给她拿了一瓶药酒，嘱咐她坚持喝，注意休息，余证可以逐渐恢复的。

作者: kkchang 时间: 2014-4-3 08:58

领教

作者: 黄剑 时间: 2014-4-3 14:16
学习了。谢谢老师精彩解析。

作者: cunfu 时间: 2014-4-4 10:55
xuxiliao

作者: 集润化雨 时间: 2014-4-4 19:33
读若观宝！

作者: 学生 时间: 2014-4-5 19:18
学习了

作者: JTLZL18 时间: 2014-4-7 20:08
"黄连与附子配合，可以调和上下阴阳水火，对寒热夹杂的失眠，效果很好"

感谢刘师宝贵经验。

作者: 张继东 时间: 2014-4-8 10:59
学习了，刻诊二诊明细层次分明，谢谢老师精彩解析。

作者: 刘守峰 时间: 2014-4-8 13:07
每看一次师父的医案都如醍醐灌顶，感恩师父。

作者: 正正 时间: 2014-4-8 13:31
珍珠般的珍贵，值得留起来收藏！

论坛没设置送花功能啊，真应该献花。

作者: 正正 时间: 2014-4-8 13:51
抢啊，这么宝贝先抢来收着。

作者: 我爱小猪 时间: 2014-4-8 15:37
看师父的医案总觉得那么老到和游刃有余，佩服！继续努力中。。。。

作者: 经方--岱宗 时间: 2014-4-11 22:23
师父的医案给我们的都是干货啊，实实在在的真东西，感恩师父

作者: hillning 时间: 2014-5-8 13:46
学习了

作者: ttekuo 时间: 2014-6-20 15:56
辛苦老师写教案

作者: 神奇的中医 时间: 2016-8-9 22:22
太精彩了

作者: 神奇的中医 时间: 2017-1-9 17:59
感恩，学习了！

作者: 84539 时间: 2019-6-24 17:03
药酒，对刚好的睡眠是否适合

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