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标题: 冀-善载-张友年（早孕皮疹案） [打印本页]
作者: 集润化雨    时间: 2013-10-15 21:06
标题: 冀-善载-张友年（早孕皮疹案）
本帖最后由 刘守峰 于 2013-10-20 21:16 编辑
( s. J, H$ [2 t% I, `: P( T
* `$ [& O/ z- a( ?. G$ K" ^3 H讲课老师：冀-善载-张友年3 ~# e5 N. R. U# {
讲课内容：早孕皮疹案
5 ~4 x3 }4 E1 ]+ E5 _讲课时间：2013-10-15: z2 @. T3 }! _* a$ b, H
20130707张瑜，女，23，既往史早孕50天，皮疹20多天，几个医院诊治后的处理意见是没办法治疗，建议打胎，然后治疗，故此来诊。刻诊，四肢和前胸腹部有大片皮疹，周围红，中间色青，高出皮肤，按之褪色，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，怕热，热则烦躁，汗少，腰站久了就酸沉，无口干口苦无胸闷压气，有饥饿感但不想吃，无腹痛腹胀，大便正常，小便频，色正，既往经带正常，脉沉略滑，舌淡红苔少，    0 L" L" P/ m$ p
我们临床见到病例，不管西医说啥病，都不要慌，都要按照汉传的问诊顺序，仔细询问，不可遗漏，不可以主观猜测，觉得自己脉法好就不采集临床症状，这是不可取的，然后症状采集后，按照，、6 A5 c: H$ ?+ x  x: j2 \% b
1.        阴阳，
9 Z: z$ v2 X' _- U3 x" Z2.        三焦
" A+ a0 b2 e( J* M$ r" a3、卫气营血，6 m9 L3 K* j& v9 I, [
4、六纲，6 `! g. N9 p2 G
5、五证。逐步分析，做到看一个，负责一个，即使没治疗好，也不会有问题，更不会对不起自己的良心，- J$ K5 w! Z8 u" N" }* d
这个病例呢，是一个孕妇，我们看起来呢就更要仔细。四肢和前胸腹部有大片皮疹，周围红，中间色青，高出皮肤，按之褪色，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，怕热，热则烦躁，大便正常舌淡红苔少这些都是热证，就是阳证，但是寒症呢就很少看到，第一步，定义为阳病。这个三焦，在本病例还说，还真是不好判断，但是仔细看还是能分析出来的。腰站久了就酸沉小便频，这两点就是我找到病机在中焦的论点，原因呢，前段时间我讲过这里就不再说了。因为是皮疹，没有里证，那么病变过程就是卫气的问题居多，但不能说没有营血，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，这些虽然不能明显的说是任何一纲的提纲，但是我们要具备发散思维，高热则期，为什么，有两种可能，% ?( O" [: Z' M
1患者津液足聚表抗邪，营卫的能力尚未丧失，' d+ C, z" h( V2 q3 Y! ^+ g* r2 Z
2阳明热在表，但是不是很大，要有外界的邪气的勾引才可以发作（以上内容在堂主的基础课里都有详细的表述，我拿来用一下）
' U( M. C% l( l$ d" C有饥饿感但不想吃，很像是厥阴的饥而不欲食，但是我们知道这句话，但是这句话什么意思呢，要从心里明白，他的病机就是胃气还没有受到本质的伤害，但是已经有邪气伤害到了，至于这个邪气是什么呢，就要靠我们去分析了。这就到了五证的范畴了。皮疹高出皮肤，一般就是痞，饮，淤血，本病例呢，按之褪色就排除了淤血，腰酸，一般来说，对孕妇来说，大家以为是正常状态，可是如果他没有中焦管理不力，就不会有下焦的饮，这个腰酸就很少发生的，小便频同样是中焦失司导致，那么再加上饥而不欲食，病机着眼点就是中焦了吧。皮疹病理表现在皮肤，这个就和病机在乎中焦矛盾吗？答案是否定的。胃气，这个概念，很重要的，整部伤寒一直提倡保胃气，顾津液。这个胃气可是很重要的呀。所以胃气的虚弱是可以引起表证的，所谓里不透则外不透。那么这个患者呢就是表里同病了。至于六纲病在表，没有少阴，小便大便正常，这排除了少阴，阳明，厥阴，少阳，那我们是不是就可以定义太阳，太阴呢？最后结果，
/ t, Z! ^- h" p' y# M( ~% z& K$ g六纲，太阳，太阴，五证，饮，痞，; O( j# l; q% h1 g
处方大家来发表一下意见吧，当做锻炼吧。$ o) t% x4 Y6 e% f9 o
下面大家重新考虑一下，出个处方，以上我讲课有啥不同意见可以说了。' g! q5 [; w* k5 s
治疗不重要，前面的工作做好了，处方只要是熟悉方子，就很简单了，和大家分享的主要是整个的诊断过程。
# O+ C; o' q0 O  i( e1 i五证当中烦，躁，都是无形的病例，痞，饮，淤血都是有形的呀
& p+ X0 t8 c6 G1 {- P6 t. _7 M大家咋都不处方呢，) Y! L$ j4 I. ^. e' }7 D+ s
是不是我给大家说迷糊了( x8 o/ A- }# w4 ?9 w* G  W
那我可是罪过大了
! h- s3 o  Z" D+ P& k冀-沧州--杨青洲  20:59:34! b1 |: G' L0 C1 ?
麻黄连翘赤小豆汤3 u& w! v8 [3 d5 C/ Y# G
晋-党亚波20:59:59
& K3 i. \2 s* M" X6 s3 U五苓散  y+ M) b7 l# I' _" s% p! G
甘-兰州-张恩江  21:00:020 M- z8 j9 ~5 x* q# m0 |8 ]5 M& G
漏芦连翘汤加附子' X# l$ [! i' q) ^
赣--罗黎明  21:00:36
8 J) u- D; O" E3 y: J桂枝去芍药加茯苓白术汤
, {) |; x5 u7 {& t: k: \7 j桂-梧州-钟召光 21:01:25
$ W0 G  H3 X2 S$ ]4 |桂枝去芍药加茯苓白术汤  
& B" v# I- S3 K6 U冀-善载-张友年 21:01:31
, @" k! F2 g9 K' N大家出方子还是要慎重的，前面搜集病例，分析，费了好大力气，最后一个方子没弄好，那可就是行百里半九十呀
# t: @" t: k3 F8 |6 K晋-临汾-高健 21:01:45
% P* {0 i& Q: A6 `冀-善载-张友年 21:04:07( O9 J+ W3 {+ ~8 O% \. V8 e
处方桂枝去芍药加茯苓白术汤3付3 ?* u, D9 ~; F' U7 \1 ?% K2 l. H
3日后来复诊，诸证全无，嘱咐了几句如何安胎的话，顺便给了点安胎药，
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作者: 集润化雨    时间: 2013-10-15 21:12
本帖最后由 信达 于 2013-10-15 23:43 编辑 + T. E( l. l/ T9 h9 x+ |' v
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川-郑晓岑 21:07:510 S2 a, t3 [. K6 x
善哉兄，怕热，热则烦躁怎么理解？仅仅是太阳吗
4 }& [: D9 y- F  l冀-善载-张友年 21:11:10
% y9 j- x" u* s川-郑晓岑 21:07:51
5 j1 ?" \# f  V, x) x善哉兄，怕热，热则烦躁怎么理解？仅仅是太阳吗 关于这个问题，我们是要看的，患者除了这里有些像阳明的东西，其他地方还有吗，烦不仅仅少阴，阳明有的，那个烦是很重的，我们皮肤痒，会不会心里不舒服，人吗，不舒服就要不高兴的，这一点烦很正常的，不能定义为五证的烦
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作者: 明天的明天    时间: 2013-10-15 22:25
谢谢张师兄的讲解
作者: 小飞鱼    时间: 2013-10-15 22:44
学习了，谢谢老师
作者: 海那边    时间: 2013-10-15 23:34
感谢指导学习
作者: ab4928    时间: 2013-10-16 17:37
感谢指导
作者: 汉传中医宋乐    时间: 2013-10-16 18:34
谢谢，学习了
作者: sherry    时间: 2013-10-17 12:33
学习了 谢谢分享
作者: 知竹    时间: 2013-10-18 20:29
作者: cunfu    时间: 2013-10-19 11:40
作者: 张善载    时间: 2013-10-20 22:52
wsacu 发表于 2013-10-15 22:52+ Q$ k9 E4 @3 q! g5 h; w" d
20131015
, V0 `) L, |0 K( f3 {冀-善载-张友年(972994131) 20:25:36

$ u0 e0 o8 K3 K6 d- k( }你的思考，说得很好，但是这个患者呢，我个人当时也是在本方和麻黄连翘赤小豆汤徘徊，最终选择了这个，是因为热很轻，恐连翘等伤害胃气，这个热我看做了风引起的表之郁热，没有演化到阳明。
作者: 锲而不舍    时间: 2013-12-21 23:31
看了 这病案，来温习一下28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加白术茯苓汤主之。这句是说得了太阳病，服了桂枝汤，汗出多了，病不解，不找原因，又来个下法，造成里虚了，津液更不足了。“无汗，心下满微痛，小便不利”。津液不足，里还不足，不能化水为津液，会停水湿而不化，加上这个表邪刚刚要入里面，胃里的停水也要，结于 心下而微满痛，津液不足，就会有小便不利。 表邪还在，头项强痛，翕翕发热，同时，里面虚，有水饮阻滞着而不通，津液少，就小便不利。这是由于泻下伤里而造成的。芍药是个治里实的药，止痛腹，还止其他挛痛。所以去芍药。白术茯苓去水饮水湿，桂枝去结气，茯苓还能够解水饮上逆的心下悸，桂枝和生姜外同彻解表，加甘草，大枣滋津液养气。这一方子就是解表去里虚水饮上逆，结于心下，水饮一去，津液一足，内外通彻，病就好了。
作者: jfsj    时间: 2014-7-17 01:06
为什么不用 麻杏苡甘汤？？
作者: wangjizhi    时间: 2019-7-10 11:19
谢谢学习! D7 w! }" b  `2 B
学后思考：这个遇热加重，并且怕热的疹，排除了阳明证，但病在于表，是太阳病本证，表实热证。# e7 k/ R; _" ]% A2 X0 P
里面的胃气不足，痰饮所做的饥而不欲食，尿频，腰酸沉，属于太阴里证和太阴表证，也就是少阴凉滞证。* D4 y1 ^/ [# T3 O* M6 ?" v" |
六纲：太阳+少阴+太阴
0 f" `+ p6 A. ^$ m5 o五证：阴痞证
- V( ~3 \5 B: _1 L, U7 P! Y四本：痰饮，津亏2 H) d8 A' i: Z
处方：栀子柏皮汤+肾著汤
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作者: wangjizhi    时间: 2019-7-10 11:23
此案值得深思和讨论



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