汉传中医师承网

标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
0 ^9 f; T" O$ a; ^# s* W. u, W7 h大家晚上好 # w* f9 u% b/ |' b2 F% k2 G
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路+ S/ n) k1 ^* G  b1 ~9 Y; }1 Y

8 J4 u2 _  m, M京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:321 k/ b' @. O# x3 u0 }, e+ q
一.中医接诊5 x3 N  w6 x1 `9 q
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。) e7 P& H: R6 B
2 U! m1 i4 c- i3 I3 m- P
察颜观色1 r) c+ q) v8 j# N
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
6 I$ P( G: _1 S# T0 Y$ Y初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，% u/ m) e  I4 i/ \1 S
: E) I0 L3 W6 p. w
如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
! `$ {: X& T. q) v* k& k) ^1 H" o2 t: [4 F, p& r3 U4 m# i
步行是否稳健，声音是否洪亮等等4 p$ f6 k, y% D
- h% K) q+ x% H
这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。  k% L9 n" M! @% V( c( ^8 H% p7 K5 w
/ E3 \+ T* r- S
脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
  Y/ @" ?  q2 f& b" L% t/ T+ M: j+ Y/ _: {) T
有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要# F# P0 z9 h3 U# A( U  A
用手指的指尖指腹去切脉，5 T! H- d3 ^/ o# S
指尖指腹神经最为敏感，
6 N( c: f2 t0 e+ Y4 }以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，$ o* U. O$ Z1 t6 ^7 W4 g
3 D( L4 F! h+ j2 l8 o
为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，0 ^5 B6 \. J3 I
( I  n' r! ]9 |9 l1 |
因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
, {7 s7 Y8 p0 T+ ~$ }. U5 _+ R" r6 Q3 m+ }& ^9 e
医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；. t9 D. e. E5 G1 f4 {0 Z
7 |9 q6 q* i0 {% }
反方向是尺侧，没有骨的束缚
% F" _  B6 g- A& `! e) u* [5 U摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了$ y9 u! C& r9 i
6 |4 W2 B' c5 ~0 k8 ~
摸脉时间一般不能低于五十动。/ s' t6 N$ f% t
生手最好更长一些
" y( `+ u3 b( p5 N: a, o8 U京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13
9 Z3 X" ]. T) z: R3.面部的观察; P" d/ [% L& X: _# x
包括整体的面色与局部色泽$ F# K2 S6 E4 v- S5 H
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
- [4 T2 H' ~# @7 ?9 ^# D. d! {) V
青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），, x2 W6 v4 R" }

' G1 K0 Q! v6 l. \2 [% q局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
9 |$ `2 ?; T, s) Q因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，" q$ U8 _: O  N2 y' K0 _  [: z
所以大家慢慢的体会去，- w: t" e6 h4 [0 l3 Q8 L! |
0 Q5 v4 Y- s1 z$ Q- _0 ~" k$ g
还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。3 y$ E) T* r) i9 _* u

6 k0 v1 c; k* C1 j2 s8 {8 Y4.问诊与病例记录  Q0 z+ n7 n; ~& c
& q# x& q, j8 y9 H& _0 w
通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
5 f  X/ v" m# T& S; b4 l( `2 E问诊尽量减少用医学术语，% L0 j: M6 u( X* H5 }
问诊我认是四诊最厉害的基本功，6 M  a8 R8 E7 t5 ^' J
0 I( M5 n5 d+ ~' l- J
好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
; n: ?/ n* ?$ W3 h4 ]" r0 b5 j比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
  W; C+ S, b8 k" J: E* X8 e8 m1 ?/ Q
+ N0 f5 w; j* N9 k6 V) ?这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
8 |) H$ ~0 l" U# L7 P6 f, h# D
6 a) v5 f4 p, N所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
5 A+ \" z6 [3 ]( @6 @# b再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
  o# f! H4 j1 b  i! |% z, E
1 M* b( L, H5 J: f. y8 ^  u初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。8 F0 u  W1 x; H' c
6 c8 Z' C, y- d5 @
再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人3 }8 E1 N! }" ?! |4 W

* F) L) d7 e) h' Y4 n边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。3 t! \0 F$ i& f5 G! b3 Z

% P8 m" V' }( f7 f1 h' g最后触诊
3 a) c0 \1 J' R: l# k- O5 x通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
4 D/ k) R/ Q5 M& A) D4 T/ P2 ]4 O" _: G
二.辨证用方思维
( C0 F: v9 j0 f. A: j0 V. s( Z& Q# T2 }
1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。2 z: e+ A, u8 E( ~5 z0 F+ o

* C1 B4 o4 J+ n) C1 H5 M2.五证的代入，
* G; E0 ]  B: c% w! ]
8 K' S2 ?3 C9 t5 _* @, D五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
, L+ D3 s* `. P8 N$ X9 F3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方3 J4 W- k/ y* Y2 q. l' @0 Z
; `! m2 c9 I4 g  k: c3 A& n
拿一个症状来说，
$ p& w7 i5 [$ d3 [' q* q* T# m
2 W; z8 A4 A  k' \2 O6 T
2 S" Y* I7 G9 B/ ]- y比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母) w9 h$ }+ C9 M6 M
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
) S7 L, }  s" [: U五苓散
0 Y( o/ c* F; R  _: k, g猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）' y: b% X6 N3 ^& i2 a
9 o$ ~! `3 r* ?+ n
如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
5 F' l/ {* q1 L0 ^3 F379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
9 Q% `- y6 B/ Y! r+ S' h; T$ P; M. r$ f+ G! l0 E  A6 n
如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
) M8 O# ~! l3 e: M: b6 n. x
+ j8 F+ p/ P8 A: i; L345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）/ ?9 Z! |9 _  W% G
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
6 h+ P8 Y% z! k4 b& Y0 I$ |厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
9 Z3 r/ V! n! [/ [: h6 t1 r: O0 y; A( k) c" e
虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
' J' P& B- t1 o4 b3 u% ]4 w/ r13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
3 u8 m/ E" v0 R+ E# }半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）4 a7 j9 o, G  M. w+ F. s- |! R

4 s. V1 S$ k) P5 X还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
" S( `5 l: G5 S6 {8 G就讲这些了，水平有限，请指正
! }' ~; x! m0 h: \0 Q
作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
5 t4 y4 A# v( X, |5 V多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1