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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37$ e$ E. A8 `; G+ ^* {6 G7 v. h
同学们好！
& V1 s1 r  K" y& i& ?同学们辛苦了
5 \# Y4 G) w3 T人走差不多了我们就开始讲医案
! @/ j" a  H1 N空谈误国 实干兴邦。
& c# H" z3 u2 J9 Z我们理论联系实际
4 J/ z3 B$ N/ _6 g1 o* e反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案6 o* H+ o. I% w* R
王某 男56岁 包头九原区人7 e$ I8 W1 u/ Z+ }# q- d9 {) T
初诊日期2012年11月12日
6 r8 x+ o8 J8 Z. R: p病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
1 Z& ], U' y- q0 G刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
6 O/ m" p, y3 I4 _舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
% W0 j' f) r- ^- G先发了大家辨证思考，练习处方9 L6 F4 d! p( V4 w
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
6 J5 W: ?4 O- T5 b, W+ v寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证$ b4 ~- D5 H- `( D4 G6 F0 T) H
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证2 b* \, ^- c7 l0 _; U
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
. Y! o! \' O/ o. v$ y渴- P# x2 O8 v& s
溏6 N& o, I& j$ M: e
里虚寒六纲是哪纲% Z: `5 i: O$ P6 f# H+ r. _
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。  d' M9 S8 V: Q
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
! D5 i6 N4 z8 k1 W/ k4 I: A* h+ q时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本  {+ ~9 R7 F( B/ f5 C
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
: P( i% v7 }* W1 k太阴主里虚寒，还主血啊5 Y5 i, _& O2 P, Z9 o
本案病久，已经明显伤及到了营血
5 P9 V4 h$ K( C: H8 f) ~/ P, f5 q腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
! X( N- q: ?( p: R这个是什么! k- V, A) l% S( f& K: B; Z
是不是伤到了少阴了？8 {1 f# M3 \' @/ Z- J) h
少阴主营啊
2 W" r2 o1 F/ P5 ~  {  S虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重$ i9 m, B: \& u# f0 y/ y
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. O. }4 ]' l7 `0 L0 _会影响到气机的" ~9 P, `: n  E' V5 k8 u6 h
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
1 K7 Q# g: c8 e; g1 m( P虚寒阴证的病理产物是啥
% [1 N, ~; W& T/ ?水饮" `" h, ?2 W+ E
没错* `; M9 b1 k& V) s% J
饮滞
/ T; d% }! t9 d) I2 |, X0 h蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:277 k& G4 F4 g0 N
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
4 {* V+ ^1 ~( a2 B' `$ s本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？! \  O- w/ S4 e4 i6 n
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重6 X- a  z( Y& l  U5 E% d8 O" T
渝-平常  21:54:58
4 N4 l  h' X0 |: G8 U太阴饮盛( z% f8 U3 [. f1 E
蒙-包头-高海荣  21:55:091 I2 o& K- E; y( ^0 h
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
- V1 q! n6 n5 @7 l那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
( P1 W6 o+ T; [: `; D& o, D$ ]1 i- v上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
2 Y7 u6 h3 a, m5 S; E六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
" k8 t4 h9 y+ I处方：大半夏汤（千金）
9 z4 h2 w8 ~. W, S- D旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
* s$ S0 J8 ~( `- N5剂，水煎分三服。4 o) W* W  ~; C$ C1 \
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
  w* @5 V: [; d) {6 C9 Y0 P; Q! o服药
/ ]3 ~4 Z% T% l9 a" l3 \二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。5 |) W8 G7 `: `' w5 C+ C! R) ^' o
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
+ `1 v6 `: m( ]) U. Z% B% |2 l近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。+ G8 ?: @  s8 N
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
; _( L4 ^! t  R1 m% N& e# V+ p虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因# ]1 o* W8 }; r8 E1 O1 `$ a
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治9 S+ Q- G! J5 }- p8 r
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
+ o: o; {9 p8 S阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
  J# I! z( Y9 v1 R9 l  _/ B胃气亏虚了啊
% e6 w* C! g2 T4 W- l* i- z利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及2 D% P$ P+ V1 ~+ f: p1 S
否则只是冬天里的一把火8 w, K; |5 `; b
再有就是气机问题+ N9 e, `* A: N: ]6 I$ q2 v
虚寒滞证，都会影响到气机
9 F" G0 B6 {  j* g! u' T/ g尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集! C( C, N! h3 P) P2 g6 k
如大建中汤
$ R& u7 a; K: D" c0 T3 ^. I大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。8 L1 N5 e* a( b$ m
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
' p/ B% Z; {3 I! w6 ^1 L  u5 B汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦( k; v& R- j7 {4 I& V9 E% z. b
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
  Y; A5 }6 C& g4 [& D2 ^如己椒历黄丸证
: e2 \5 u- b0 h津血化生源泉出题了啊
; z0 @5 L5 X9 K: b所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
1 Y: E  ]% E* E. F* e5 m坏了么？
. ?& s$ ]9 E4 c6 ]5 ?寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复) P; `# O# n& g1 N. Q
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 j, C* S( _! @; U& X
厚朴枳壳更加强理气
: {! y; R$ v2 Y; y& N9 x, g% ?本案还有一个问题，就是营卫的问题
" n3 d- x- Z" d2 S' ?! z营卫是气血之用! l3 M  D4 ]5 M2 y7 T! T) T
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础1 e* x/ a' J3 Y: }- @  i- n, \
我们学过基础的都能理解这个
$ ]* w4 s! \! d& l/ ~3 T" r7 R营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
- P1 n/ Q+ `' @3 |) D  J! d卫气营血是互相化生的大循环
* i! f6 ]* P7 O% U6 \# V营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济. f, L. E. d' k0 P
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已1 l  `: D' U! s  K3 q: }5 s
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
# A0 h. V" Y# S我们只简单讲讲这里用到的桂枝
5 [4 M1 w4 v. O/ g桂枝在这里用到了5两，量不小的
8 I0 h& x6 Q( s2 y4 T/ |/ q" I那么桂枝在这里主要的作用是什么呢# c8 w" p+ _2 W# P. J0 a
我们来看药症
! p  W" @  Z- k$ [桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）# b* ^& ^8 {3 a  t
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
$ x& P! p; u8 Z" F% l, v* K粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
3 v0 ^) L# U8 R* }7 u桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
# Q/ Q4 _8 U" N) j9 l1 c* k8 U冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
1 ^7 g. _9 w7 Q解肌？啥意思？
, F' e+ ]% b4 H8 ~9 b蒙-包头-高海荣  22:55:54
7 L9 j/ n. d8 _4 d/ \$ E+ X这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。- Q" f. ~" ]9 M6 c$ B
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。/ }% E, `% b0 P+ `$ Z
表里皆有啊# g7 I0 N$ q! f8 u
一切器官脏腑又是什么. r8 ~& g* W$ ^  V, S
我们不要认识局限了+ K, u( X* s* J. R  w5 \# w
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。/ Y4 d$ c6 C/ B* q4 |
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
* q  k( ~' Q' p- q; I% v  w这里的营卫 也不要局限于表* C. J3 n& W: O. L. U9 w# d
里不需要卫气津液么
/ F0 A, B* d+ R1 q6 q/ z在表营卫不和有中风汗出1 e  U/ k4 ~/ A0 {+ t
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
% h7 k8 Z% r" D- t结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
$ C( |( U6 d) C9 v& W- P6 r# |/ n结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。8 O+ E- d' _" M4 s
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了* E" ^! a4 M9 d% T: R
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
/ \+ [  e1 l) Y: V# V7 Q+ y. G$ |效果极好啊; o" C* Z2 c5 Q5 l, n: W# b9 @: u
里怎么没有营卫不和？
' u' J: }' {$ P+ T. b/ `昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) j! b. }' C) U+ y" L5 j, h, X; ^
效果为什么那么好- O, ~" G" x! }
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样- f: R3 R6 r# h8 }% N) |- e- n
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
5 t! S, j% M: m( i# G桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外' v. j% c* ^. v% j' w. X: ?0 i+ {" n6 B
为什么能甘滋？
* z- k# ?& ]( `) D) Q2 N表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
, L* U/ L2 I' R; I0 J身体那个部分组织不是这样？
" }( ^- t& I% `% t麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
5 C: K. f. K! g5 y6 X  Y师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
: ~; B% z& I. T* q% \& d是去解表发汗了么？; H5 t/ ]" Y* ]% n& P* y, m- I1 j
桂枝不发汗
1 T/ o6 w* [. n% z: X' v* n% C没有条件不会发汗4 }. }0 {+ Q" W2 R4 Z
麻黄也一样
5 h8 m% C. K9 p2 s0 a7 _% X, Y. O所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。+ s! J8 w8 p, i2 Y
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。. }2 Z( A+ O" f5 }
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
- M! H% j( \* A( H& A4 U1 m" C2 t  J2 {  x' L
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 1 q" g' D( L9 e
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
3 V. X! ~) O. W' z同学们好！! G& [* @9 x9 }
同学们辛苦了

5 j. i  O' J! F% a2 b  h感谢整理！; x: O5 e( H' u5 J3 Q& S5 e: F
但是：6 D, z. B" v* f1 g+ ~, C
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓6 @' p4 R$ e  q& A! Q. w/ v* e% `4 r
: A! ]# B' f3 _5 Z. P% H
这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
, i. w: a# C4 o. y
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经! D- u6 r# f% l1 ^7 m
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
# p) _9 Y: [2 a/ I0 w( p
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
% ?' Z, K3 [# i: B, b。这句话也是很值得注意的- y9 @: w( a- Q( d- p
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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