医改的“中国药方”-亟需顶层设计，三大环节缺一不可（四） - 汉传中医师承网

其三是支付体系，由于政府、公众、药厂、医院、医生等多方利益交织在一起，涉及的对象比较复杂，是个系统工程。而当前医改看似注重医疗费用如何分摊，实则是期望从最核心的利益分配上破局，以面对需求快速增长与有限医疗资源之间的巨大差距。然而，承载着诸多期望的医改由于面临各方面的利益冲突，积重难返。对此，国内海量的相关论文对中国医改症结与焦点有了众多分析解剖，不再多言，提出一个关节点：第三方支付；和两点补充意见作为破解之策。

目前的医疗费用分摊，医院与国家，或医院与个人，都是当事人，自然“剪不断，理还乱”，矛盾重重。对此，可以学习国外比较先进的经验，建立新的“第三方支付”机制，相对权威、公正，既可大大削减社会医疗保健总成本，又可以形成良好的监管机制和摆脱重重矛盾。至少，可以让政府一定程度摆脱出来。

第三方支付

这一机制，国外已经相当有成熟经验，可以参照，不再赘述。我们所要强调的“第三方支付”也应该有中国特色：表现为：一是可以与监控、评估机制相结合；二是可以与企业及商业保险机制适度结合。

医疗费用降低成本，政府需要、百姓需要，医保费用支付方也需要，若医保机构能够作为一方利益主体，适当介入医疗过程，政府出台政策来保障，将这些需求转化成为降成本的强大动力，结合“第三方支付”机制，医疗费用有监督的合理支付还是有望得以实现的。

与监控、评估机制相结合

与监控、评估机制相结合，提三点意见：一是在医保费用支付方的监控下，医院积极主动投入前期的保健防病工作；二是监控其治疗合理与否，三是组织对医院的总体评估，并根据评估结果奖励或扣除费用。

理清关系，分清责权利

政府不宜陷入具体医疗事宜成为操盘者、经营者，而是作为民众基本健康服务的提供者、保障者、引导者、规则制定者，因此，我们认为在国家层面应该逐步过渡到全新的管理及经营体制：国家以提供了相当的基本费用为基础，成为医疗保健服务的保障者、监督者、仲裁者；医院（医生）、病人（民众）及药商等当事人只是游戏的各方，他们的利益诉求一般由第三方来评估、协调、掌控；第三方则相对游离于具体利益及经营之外，实施评估、监控与支付。

第三方体系就是裁判身份，根据既定规则，依据各方情况，决定各方的利益，并接受国家机构的最后仲裁；每个民众对自己的健康与疾病也负有一定的责任（如此，合理的保健养生措施才能广为推行）。打个比喻：就像奥运会，奥委会是引领与仲裁机构（国家层面的健康管理）；裁判（第三方监控与支付）决定比赛输赢；运动员则按规则比赛。这一体制才能确保中国的健康事业的相关各方协调一致，以最为经济、覆盖最广、效率最高，合理的方式健康发展。

逐步过渡到建立国家健康部

鉴于上述考虑，今天的卫生部/各地的卫生局必须从具体医院的拥有者、经营者、奶妈样的角色中剥离出来。国家层面就应该逐步将与民众健康所有相关的问题整合在一起管理，包括计划生育、环境卫生、环境保护、食品药品生产及安全、爱国卫生等等，而不只是仅仅管理医院治病的卫生部。因此，必须成立整合整个健康事业的国家健康部，而上述机构只是围绕健康的各个相关职能部门。就像奥委会下属有各个专业运动委员会一样，统一由奥委会行使管理权。只有这样，才能谈及有利于“中华民族的整体健康素质和长远发展”的远大目标。

医院适度重组

今天的三级医院设置不合理，一级形同虚设。一级应该并入二级，统一考核；疾控中心、健康宣教也并入相应社区医疗机构，它们都是重点在二级指导下进行保健防病的。如此，医院才能真正把防病列入工作重点议程，且各方目标一致，成败共同承担，同时接受评估，利益共享。只有这样，防病保健才能落到实处。

三级医院分流，公立公益性的医院应该只有两种：专科的、权威的；综合性的，接受二级转诊而来的重症患者，且费用都由第三方审核、支付。

大多数三级医院则应该发展成盈利性的，重点发展中国的高精尖医疗技术，并接受非公费医疗、非必须医疗、享受性医疗、高端医疗及炫耀性医疗者。

有所限定

由第三方支付组织出面，制定公费医疗的合理范围，严格遏制享受性医疗、高端医疗、炫耀性医疗者享受公费支付。这可以由人大等机制通过法律途径来制定。

组建保健防病的专业队伍

这些专业人士，应该以大专为主，全科通才，且重点有中医药知识，这也正好解决一大批中低层次专科人才的出路问题。

全科医师应该改为全科保健师

卫生部刚刚出台政策，2020年前要培养大批全科医师，做到每万人有2~3名，此法值得肯定，但仍有不足，仍是治病模式的体现。应该强调培养大批全科保健师（健康指导师），因为首先全科医师的需要是有限的，多数人有病不会找全科医师，而是找专科权威；其次能够防范在先、有能力减少生病的专业人士社会更为迫切需求。具体说：中国更缺乏的是具有传统与现代两套知识技术体系的全科保健师/健康指导师。

借助网络，建立个人健康档案

全科医学通才借助网络，以个人健康档案为主，实行家庭为单位的全过程健康呵护。当然，可以双向选择，优者高收入，利于竞争；也利于稳住队伍。

差异化承担

个人健康档案的管理中，实施差异化承担。比如，健康指导师（全科医师）建议戒烟，个人坚决不从，治疗某些疾病（如肺部疾病）时你就相应需要承担一部分医疗费用。因为这一结果与你自己的不良行为有关，劝阻后不听，你应该对自己的不良行为负一定的责任。这既体现了公平原则，又有利于保健措施的推广。

联合国已提出未来三四十年内全球必须进行以可持续发展为核心的绿色科学技术革命。如果我国能够抓住机遇，通过覆盖200万人口（即指示范区）的对比试验，用5年以上周期，通过实践不断丰富和完善支付系统的改革、治疗技术系统的嬗变和病因系统的改观，对于困扰世界各国政府的医改难题率先作出突破；先是在国内，继而在国际上成为先行者和引领者；而这种标本兼治、统筹兼顾的“中国药方”代表着东西方理念的较量与融合，也是优秀文化、历史精华与现实契机的最佳结合，使我们在即将来临的绿色科技革命中占据主动，确立可持续发展的新规则、新秩序以及新的技术标准，彰显科学发展观的时代意义，为中华文明再度站上人类文明的高峰迈出重要一步