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标题: 请各位老师慈悲开示此病辨证 [打印本页]
作者: 孙逊    时间: 2011-8-7 23:08
标题: 请各位老师慈悲开示此病辨证
女，32岁，以反复发作的心慌易惊，焦虑不安来诊。
患者体略胖，自叙又怕冷也怕热，面白但时发潮红，头身出汗较多（受情绪影响明显）。小便略多，大便正常。平时身体乏力，颈项痛，腰痛，头痛，腿怕潮湿。手心脚心无汗。月经不是很正常，有时三四天，有时七八天，色红，有时有小的黑色血块。
患者主要因为情绪方面的症状痛苦，就是经常的出现心慌，心烦，出虚汗，当时心率90余次，平时一般心率为70左右。患者近一个月加重，无原因的心烦，焦虑不安，心慌手抖，怕见人，以前爱交际，现在害怕到人面前，担心自己犯精神病。胸闷不舒，晚上不能入睡，一直处在焦虑不安当中。有抑郁症状，对疾病过分担心，经常哭泣，认为自己好不了了，会的精神病。别人一句不经意的话都会让她哭上半天，白天症状轻，晚上重。
患者家属认为是心理不好，故来门诊找心理医生疏导，要是用西医诊断，应该是神经症，或是心理疾病边缘状态，我因为近期一直在学习经方，就一边给她做心理疏导，一边给她用经方调理，并做通她本人的工作，没有给她用西药抗焦虑。
以前没在这学习，只是看黄煌教授的书，就根据症状用了柴胡加龙骨牡蛎汤，其间有一晚上患者失眠严重，就开了三天的黄连阿胶汤，这几日睡眠有些好转，就又用柴胡加龙骨牡蛎守方。
说实话，并没见多大好转。朋友介绍这个论坛，看了一些医案，觉得很有信心学习经方，就把这个患者拿出来作为我学习的开始吧
初学幼稚，望各位师兄指教。
作者: 烟火飞扬    时间: 2011-8-16 08:29
我以前也遇到个类似的病号，男，22岁，心烦，怀疑自己得了精神病，睡觉也差，
我给用的小柴胡加当归，芍药，茯神，4付
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-16 16:15
回复 孙逊 的帖子

       学兄心善，具有“为良医者，对病人应具备割股之心，痛人之痛，急人之急”的高尚品德！此患病情颇为复杂，病属厥阴无疑！只是学兄此案收集资料不全（如该患食纳、舌苔、脉象、腹诊等情况如何？）故一般难以准确定论。
    “怕冷也怕热，头身出汗较多，颈项痛，腰痛，头痛”，外有表证不解？
    柴胡加龙骨牡蛎汤治“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者”，学兄用药比例及煎药方法尊经方法度否？
    若“烟火飞扬”兄所言小柴胡汤（加当归，芍药，茯神），此患未见明显（但也不排除哦）少阳典型四症或提纲三症及舌脉（或兼具热象），能否用之，不得而知？
    “心烦，胸闷不舒，晚上不能入睡”，有无栀子豉汤证？栀子豉汤证为较典型之“烦”，该患有无形之热郁伏胸中？（发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；）
    “无原因的心烦，焦虑不安，心慌手抖”有无“真武汤证”或“甘草干姜汤证”、“芍药甘草汤证”？（太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身?动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。）（伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；）“心慌手抖”或为营血不足？“手抖”或为“挛急”之轻者？
     《金匮》虚劳篇“炙甘草汤 ，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常”，然“悸”而无“烦”！“ 虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”？
    “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”？
     “怕见人，以前爱交际，现在害怕到人面前，担心自己犯精神病”。《金匮》百合狐惑阴阳毒病篇中，百合病的精神症状表现复杂多变“如有神灵”？仲圣治疗精神异常多使用大剂量的鲜地黄？
       《金匮》中风历节病篇：“防己地黄汤 ，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，“如狂状，妄行，独语不休”均属神志之疾！此患“心慌手抖”犹如“妄”而不能自持，譬如后世之阴虚风动？
    不止这些，或温经汤、甘麦大枣汤等等，有无机会使用？
    呵呵！学兄莫怪小弟啰嗦，小弟也并非故意“问难”，只是学兄此医案四诊收集稍欠一些，小弟一下子就“臆测”了这些，也算是等学兄四诊收齐之后的参考吧！   
   “中医之难，难在辨别寒热虚实”。如朱莘农先生言“咽红为热，咽白为寒；脐跳为虚，脐不跳为实”。简明扼要，无人出其右。腹壁薄、脐跃，此腹诊是先生独创的小建中汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。又如使用人参只要见“无食欲、口渴症”等。
    该患食纳、舌苔、脉象、腹诊等情况未知？暂时不知用何方药也！小弟也是初学经方不久，“就把这个患者拿出来作为我（们）学习的开始吧”，愿与学兄及各位师兄和老师共同探讨之！
作者: 孙逊    时间: 2011-8-16 21:29
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多谢堂主，这例病人的确复杂，呵呵，都怪我一时心急，把主要的忘了描述，她的脉象偏沉，略微有点教细较紧的感觉，心率正常，心慌心烦的时候心率会很快。饮食方面，大部分时间不是很爱吃饭，心情好的时候食欲也有。不口渴，舌质略暗红，无苔。有口苦，偶尔有耳鸣。
因为当时看黄教授的书，就根据症状给她，用了柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡二十克，黄芩12，半夏10，党参15，大黄6，龙骨牡蛎各20.中间有两次患者实在心烦恐慌，就给她用了安定片2片。其他时间基本用这个方，今天患者来说这几日有所好转，也不知道是中药还是心理治疗或是病人自己调节的原因。
堂主有时间，可以继续指导，我原本明天想给她换温经汤，不知是不是合适。
作者: 平常    时间: 2011-8-16 21:43
阳明少阴合病
烦，
麻黄附子甘草汤+石膏
作者: jfsj    时间: 2011-8-16 23:41
旋复花30  炙甘草30  白术30   茜草10  桂枝40   五味子25  干姜40  葱(十茎） 茯苓40
作者: jfsj    时间: 2011-8-17 00:02
或者根据情况选用:
杏仁20 炙甘草30  白术30  桂枝40   五味子25  干姜40 茯苓40  川芎30
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 00:46
回复 孙逊 的帖子

       学兄用药比例及煎药方法未尊经方法度哦！
柴胡加龙骨牡蛎汤

                  柴胡40克   龙骨15克（打碎）   牡蛎15克 （打碎）  黄芩15克   铅丹15克

          人参15克   桂枝15克   茯苓15克   生旱半夏20克   大黄20克（后下）   生姜15克

         （切）   肥大枣6枚（劈）          上十二味，以水1600毫升，煮取800毫升，内大

          黄（打碎），更煮一二沸，去渣，温服200毫升，一日三次。
    刘师说过，神志问题，多和阳明病、太阴病有关，本案四诊合参，病属厥阴（阳明、太阴皆有），温经汤在善后期有用的机会！
    小弟愚见：柴胡加龙骨牡蛎汤（原方原量）+甘麦大枣汤（舌、脉虽不切合，然症多相似），“如法煎之”，再进2剂，以观后效！服后再说！
    互相学习，有不同见解和意见请提！
作者: 彰机堂主    时间: 2011-8-17 01:21
病人精神问题
会出现阵发性的发作的
你用一下柴胡桂枝干姜汤
作者: 青附子    时间: 2011-8-17 02:04
百合知母汤+甘麦大枣汤+当归芍药汤+龙骨牡蛎
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 03:12
回复 彰机堂主 的帖子

      师兄您好！小弟在论坛上拜读过你的医案佳作，甚为佩服！又听一位师姐和几位学兄极力推崇您，小弟更加神往！小弟初学经方不久，遇到颇多难题，未曾退缩，今能在此论坛偶遇师兄，算是神交啦！小弟和另一位师兄讨论一则医案，拿不定主意，还望师兄能给予指点：
“11:52:47
堂哥有时间给小弟看看这个病案女，62，心烦 心跳，汗出，这几天出汗厉害，有时坐着汗出，有时情绪激动时汗出，晨起面部肿，喝水多，不解渴，大便一天2次 稀，小便白天只有一次，舌苔薄白舌质淡胖   脉沉弦  几个月前做过胆结石手术， 心脏血管有点堵塞     
一品堂主 12:10:44
小弟出诊，回来再说
12:14:32
小弟今年周岁27 谁是小弟 堂哥你就别谦让了   好的 堂哥有时间了再看
一品堂主 16:13:29
   好吧！师兄弟之间就不客套了！
一品堂主 16:16:14
     此案病历采集不全，该患睡眠如何，食纳如何，腹诊、气色等等不详？
一品堂主 16:18:52
    六纲：属厥阴    五证：烦 滞 饮 方药：柴胡桂枝干姜汤？或真武汤+猪苓汤？  
一品堂主 16:20:37
请学兄再结合病患斟酌，呵呵，惭愧，我也拿捏不准
17:24:41
患者无怕冷  睡眠差 食纳中午能吃一碗面   早晨晚上只喝点奶 还有口臭
17:26:47
小弟用柴胡龙骨牡蛎汤去大黄 加五苓散
一品堂主 17:28:27
柴胡龙骨牡蛎汤不可去大黄，减量就行，
一品堂主 17:29:52
大黄能减量（但不能去也，去之恐不能称之为“柴胡加龙骨牡蛎汤”，其方药虽繁，却最能体味仲圣用药法度！）
17:31:46
小弟未能体会深入体会此方  惭愧
一品堂主 17:32:57
兄弟太过谦了，小弟也是初学不久，汗颜
一品堂主 17:33:54
敢问师兄，此患服柴胡龙骨牡蛎汤去大黄 加五苓散效果？
17:34:13
今天服药
一品堂主 17:34:43
哦，抓了几副？
17:34:59
一副
一品堂主 17:35:32
呵呵，师兄也是一个谨慎之人嘛
17:36:57
是邻居，小弟给煎药 所以先吃一副  明天看情况
一品堂主 17:37:56
晚上小弟抽空再翻翻书，呵呵，临时抱佛脚
17:38:27
现在病人少，吃中药都是小弟代煎，也好临时变动
一品堂主 17:39:23
确实，代煎咱最放心，小弟也是
17:42:31
此病人，是所谓的小心眼，大小事都会影响心情， 小柴胡汤应该用
17:43:05
昨天已经服了小弟一副药
一品堂主 17:43:14
看病中，请稍后”
    恳请师兄给予指点，小弟先在此谢过啦！
作者: 旷野    时间: 2011-8-17 04:28
里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
作者: 医者仁术    时间: 2011-8-17 07:45
楼主的病案用真武汤+温经汤+甘麦大枣汤
作者: 彰机堂主    时间: 2011-8-17 15:17
再合个真武汤
作者: 孙逊    时间: 2011-8-17 17:28
多谢各位老师，初学经方，还是很糊涂的。昨晚看了半夜刘老师的书，似有所悟，正该向各位多学习。
此案症状复杂，但无论如何都算是我用经方理论治疗的第一个患者，对我来说是很好的学习经过。各位老师的判断，对我以后用经方理论辩证是一个很明确的指导，呵呵，有点偷学的意思啊。
作者: 孙逊    时间: 2011-8-17 17:35
回复 一品堂主 的帖子

多谢堂主，刚才已给她开好这个方子。用你的意见加了甘麦大枣汤。我上次柴胡的用量，是根据黄煌教授的书开的。许老师以前曾指导过我柴胡的剂量要大，只是我没有经验，一直不敢造次。呵呵
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 18:12
回复 孙逊 的帖子

     嗯，小弟昨晚问过两位老师，又再翻悦刘师的书，觉得“医者仁术”师兄的方案切合病机，为正治、根治之法！论坛上高手如云，小弟惭愧，还得努力学啊！小弟支持“ 医者仁术 ”师兄的方案：用真武汤+温经汤+甘麦大枣汤，请师兄斟酌！
作者: 孙逊    时间: 2011-8-17 18:55
回复 一品堂主 的帖子

呵呵，多亏今天病人多，没顾的熬药，赶紧换了回来。
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 19:41
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      看病是一种缘分！随缘而治，呵呵！
作者: 经方至尊    时间: 2011-8-17 21:38
回复 一品堂主 的帖子

"女，62，心烦 心跳，汗出，这几天出汗厉害，有时坐着汗出，有时情绪激动时汗出，晨起面部肿，喝水多，不解渴，大便一天2次 稀，小便白天只有一次，舌苔薄白舌质淡胖   脉沉弦  几个月前做过胆结石手术， 心脏血管有点堵塞     "
少阴太阴中风
饮证
桂枝汤+真武汤  
很有机会，仅供参考
作者: jfsj    时间: 2011-8-17 21:59
抑郁症、分阴阳，此案属阴证，以痰、瘀、饮。津伤为主的。
作者: jfsj    时间: 2011-8-17 22:23
本帖最后由 jfsj 于 2011-8-17 14:24 编辑

回复 一品堂主 的帖子

病案女，62，心烦 心跳，汗出，这几天出汗厉害，有时坐着汗出，有时情绪激动时汗出，晨起面部肿，喝水多，不解渴，大便一天2次 稀，小便白天只有一次，舌苔薄白舌质淡胖   脉沉弦  几个月前做过胆结石手术， 心脏血管有点堵塞     

桂苓五味甘草汤+白术、杏仁、干姜。
仅供参考！
作者: 孙逊    时间: 2011-8-17 22:29
多谢堂主和“医者仁术”老师的指教，我中午详细学习了真武汤和温经汤，可是实在考虑不明白病机，愿两位老师有时间详细做个介绍
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 23:14
回复 经方至尊 的帖子

      嗯，有道理！多谢师兄指点！小弟拘于脉象，把桂枝汤给排除了，一会儿再搬搬书，再次感谢师兄！
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-17 23:26
回复 jfsj 的帖子

     感谢师兄百忙之中给予指点！各位师兄师姐均有独到见解！小弟又能多翻翻书再次消化，找出自己的不足之处！
作者: jfsj    时间: 2011-8-17 23:41
回复 一品堂主 的帖子

看多了就晕了
作者: 一品堂主    时间: 2011-8-18 00:26
本帖最后由 一品堂主 于 2011-8-18 00:34 编辑

回复 孙逊 的帖子

      学兄很用功啊！小弟先声明哦，下面这些话是一位老师的见解，不要谢我，要谢就谢仲圣先师吧！
   “那个心慌焦虑不安的该用真武汤+温经汤，再和甘麦大枣汤；饮 滞 躁 烦 ；真阳不足 血亏饮盛夹有瘀血证；阳气充 津血足 饮瘀去，气机自然流畅就会好了；没有少阳问题；心烦焦躁也有很多是阳气不充养，心脑无所依；同时寒热虚实夹杂；要治根本，温经汤真武汤是必须的；柴桂 龙牡类已经用过很多了，不是少阳太阳的问题；根本是太阴少阴问题；精神疲惫不振 阳气津血明显处问题了；面白 潮红 头汗多 小便频，颈 腰头痛，这些是少阴表证和太阴证；营血问题，同时伴随饮瘀，滞饮，使气机更加不利，不是柴胡累能疏解的；（面白发潮红是）津血亏 上焦阳郁；妇女病，经血调理正常，症状会好多半，女子以血为用；腿怕潮湿、
心慌手抖、
震颤都是津血不足饮盛经动导致的，
少阴太阴是正治，
邪去正复，气机流畅，自然都会好转，
不是疏利镇逆能去根本的，
有瘀血会烦躁不安，
津亏燥 加饮逆也会不安，
真阳不足，心脑不养也会不安，
要从这些病机来！
还有明显的头痛 身体痛，
川芎 当归 桂枝 吴茱萸的药症；

心烦 焦躁 喜哭 是津血不充养 麦冬 阿胶 大枣 小麦等的主治；
从药症也能分析方证，
还有茯苓药症，
心烦 胸闷 失眠  这些是茯苓治饮的药症；
有点乱，大致就是这些。
柴胡加龙骨牡蛎汤偏于清利了，
对少阴太阴会更不利，
温经汤对于妇科真是好方子！
很平稳。

本虚标实，寒热虚实错杂的一个病！
李可用四逆汤为主，逐渐加大量治疗抑郁症是有道理的，
那是另一个途径，
通过恢复正气也可以去邪扶正，使阴阳逐渐平衡，
祛邪法可以祛邪扶正同时进行，
也有扶正气，正气足够大时饮瘀自然也会被驱逐，
殊途同归，
会有不同的治疗反应和过程，
慢性病，真阳津血的恢复是根本，
治疗医生会有不同 的途径，
全在辨证施治的思路，
可以有殊途同归，
李可治疗抑郁症，四逆汤，逐渐加大量服，最后患者笑哈哈的！

阳气津血恢复了，
其他邪气在四逆汤正气恢复驱赶下也通过不同途径出去了，
腹泻 便瘀血 汗出 或吐，
四逆汤都可以出现这些治疗反应，
用柴胡类疏解也可以祛邪，但根本恢复还得后续治疗或很好保养！
如果患者不能跟上，最终还是不行，
根本是正气的彻底恢复，
当然不是单纯四逆汤，以它为主，加药症平衡”！



























作者: cunfu    时间: 2013-8-26 14:47
柴胡加四逆是否可行
作者: 84539    时间: 2019-1-29 16:40
好资料，学习了



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