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标题: 转：冯世纶老师医案 [打印本页]

作者: 雨后春风 时间: 2011-7-22 04:10
标题: 转：冯世纶老师医案
痹证案

高某男 61岁已退休

2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10ｇ桂枝10ｇ知母10ｇ苍术15ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ炙甘草６ｇ川附子１0ｇ大枣４枚秦艽10ｇ仙灵脾10ｇ＋大功劳叶12ｇ生姜12ｇ七剂

问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦

问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。

桂枝10ｇ苍术15ｇ炙甘草６ｇ川附子１2ｇ大枣４枚生姜12ｇ白芍10ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ秦艽10ｇ仙灵脾12ｇ七剂

2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦
方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ七剂继进

问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。

问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

胁痛案

左某女７５岁退休
2007年3月７日来诊
左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。
舌暗，苔白腻中剥，脉细弦
既往有冠心病史30年及胃溃疡病史

辨证论治

左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；
心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；
舌暗、病久见胁痛为瘀血；
问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？
答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。

治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。
此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。

柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ枳实10ｇ陈皮30ｇ生姜12ｇ大枣4枚桂枝10ｇ茯苓10ｇ白芍10 桃仁10ｇ红花10ｇ炙甘草6ｇ七剂

2007年3月13日二诊
胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。

此饮瘀去而里津虚亦显

上方加白术18ｇ七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。

师生问答

1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？
答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。

2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？
答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。

3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？
答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮

4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？
答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。

按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。

鼻渊、咳嗽、遗精案

李某男 26岁
2006年11日13日来诊：鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2——3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。婚后一年来早泄，一周遗精二次。
舌薄黄，脉细弦
既往有青霉素过敏史

辨证论治

鼻塞、流涕为太阳病；
涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干为阳明病；
纳差，胸胁苦满，眠差早醒为少阳病。
虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。

予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。

麻黄10ｇ杏仁10ｇ炙甘草6ｇ生石膏45ｇ柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ大枣4枚生姜12ｇ桔梗10ｇ党参10ｇ白术15ｇ茯苓12ｇ七剂

问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？
答：对。但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是症则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。

问：此处用白术、茯苓何意？
答：此案中一诊虽阳症突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。白术茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。

2006年11日20日二诊
咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便二日一行，
苔白，脉弦细

仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药
上方加桂枝10ｇ生苡仁18ｇ败酱草18ｇ七剂

问：用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？
答：对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。

2006年12日12日三诊
鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，一周遗精二次。
苔白根腻，脉弦细

大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热；遗精为虚寒；

证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。

炙甘草12ｇ黄芩10ｇ黄连6ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ干姜6ｇ大枣4枚白术15ｇ生龙牡各15ｇ白薇12ｇ远志10ｇ石菖蒲10ｇ枣仁15ｇ七剂

问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？
答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。

2006年12月19日四诊
唇舌糜烂疼痛已，一周来未遗精，大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不适，续继调理。
2个月后遇之，诉后来未再遗精。

按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可死于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。

作者: cunfu 时间: 2013-10-24 15:24

作者: 84539 时间: 2019-1-29 14:42
学习了，多谢！

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