AAA 12:06:09
男，38岁，鼻塞，眼泪，头项强痛。不口渴，但是嘴唇干。腹肚脐上部绞痛，拉肚子，像水一样的喷射，打嗝，很难闻那种，苔白，中间有裂纹。昨天肚子开始自鸣，今天拉了5次。有点恶寒，无热。天气太冷了，手足有点冰。
AAA 12:06:16
我给整理了一下
BBB 12:07:20
我正想整理呢，病例信息散落在好几段里
AAA 12:12:17
经方临床辨证，先从六纲五证卫气营血开始，然后清晰病机，再通过辨证结果选择正确方证，然后通过药症来进一步精确。
AAA 12:14:10
左
寸沉弱，尺沉细弱
忘了加脉
AAA 12:14:40
我们一步步详细来解
AAA 12:14:53
鼻塞，眼泪，头项强痛。——这个是明显的表证
BBB 12:15:17
嗯。是少阴表证吧。
AAA 12:15:22
表证六纲里有太阳少阴，我们来看属于哪一纲
BBB 12:15:35
没有发热。
AAA 12:16:29
伤寒论条文里有：无热恶寒者，发于阴也。患者符合，而且太阳病的脉一般会浮紧，浮缓。这个的脉是沉细弱
AAA 12:17:09
所以这个可以定位少阴的表证
BBB 12:17:28
AAA 12:19:14
脉沉细弱，津血亏了。什么原因呢？一个患者原本患者也许少阴太阴虚寒，津血不足。另外伤寒中风也会进一步伤津液，患者一天内有5次下利如水。
AAA 12:20:11
一个患者原本患者也许少阴虚寒——一个患者原本也许少阴太阴虚寒
AAA 12:21:00
一般下利要考虑太阴问题，也有阳明太阳或其他纲参与的。通过综合辨证分析来确定
AAA 12:21:20
这例的下利明显属虚寒下利，以太阴为主。少阴为主下利一般会伴随渴或小便数
BBB 12:21:35
舌有裂纹也体现出津亏
AAA 12:21:37
是的
AAA 12:21:53
舌有裂纹同时也提示胃气不足，津液伤了
BBB 12:22:05
这个肯定不是协热利那种。
AAA 12:23:00
如果这个患者有明显的表证的发热就可以算协热利。这个是无热，或者微发热
BBB 12:23:38
而且他泻的是水。
BBB 12:23:46
协热利应该不是这样
AAA 12:24:14
头项强痛——津液不养而类似痉证
鼻塞，眼泪是表证饮上逆
BBB 12:24:52
他这个饮够厉害的。
AAA 12:24:56
邪热利有表证发热同时下利者，也有阴阳刚同时参与的下利者，都算的
BBB 12:25:27
你说到这里我想用吴茱萸汤了。
AAA 12:25:46
不口渴——里有太阴寒饮不渴。但是嘴唇干——伤津液而未有明显阳明热。
BBB 12:26:19
嗯。
AAA 12:26:53
不口渴而唇干，里有虚寒饮又伤了津液，未有阳明明显热证。这样来理解
AAA 12:28:11
腹肚脐上部绞痛，拉肚子，像水一样的喷射，打嗝，很难闻那种。
——这个是太阴里虚寒导致的，痞证
AAA 12:28:32
痞证，有太阴阳明水热互结的泻心汤，也可以在其他纲
BBB 12:28:49
里有虚寒也会唇干的，水盛不是也不化津液吗
AAA 12:29:01
比如少阳的小柴胡汤，还有桂枝人参汤，阳明的大黄黄连泻心汤等。典型的痞证指泻心汤类
AAA 12:29:38
有虚寒就会有一定的津液伤，水饮盛就会相对有津血亏
AAA 12:32:17
痞满可以是水热互结导致，也可以水饮多而胀满，也可以阳明里热导致。总离不开津液问题。气不化津液入营血而独显。
BBB 12:33:26
水火，水，火
AAA 12:34:13
这例津液伤了，胃气不足。津液亏则会气独显而胀满。疼痛是太阴虚寒饮盛，津血不足，属虚寒血痹。同时里寒饮盛也会有腹胀痛。虚寒腹痛可以有程度较重的绞痛。如大建中汤。
AAA 12:35:18
所以这里的腹痛满下利主要按太阴为主来辨
BBB 12:36:51
AAA 12:37:06
少阴太阴常互寒
BBB 12:37:25
用吴茱萸汤的想法现在比较坚定了。
AAA 12:37:39
患者已经出现有手足冰冷的症状，要考虑有少阴传变趋势
BBB 12:38:07
吴茱萸汤合当归四逆汤。
AAA 12:38:12
这样看来，又有表证，又有里虚寒。怎么来治疗呢？
BBB 12:38:27
先温里
BBB 12:38:36
里虚寒，当先顾里
AAA 12:39:28
伤寒论372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤
AAA 12:40:19
这是伤寒论普遍治疗法则，也可以根据情况，临床上有表里同治的时候
AAA 12:41:04
对了，刚才的少阴表证我们没有分析是伤寒还是中风
BBB 12:41:06
我先离开两分钟
BBB 12:41:17
伤寒吧
AAA 12:42:01
其实不用太多分析，下利津液伤了很多，脉又沉细弱，即使是少阴伤寒也不能以麻黄发表了
BBB 12:44:44
AAA 12:44:43
这例患者是突然发病，突伤津液，不一定非要考虑当归四逆汤来解决营血问题。况且现在是太阴里虚寒和少阴表证为主
AAA 12:45:07
先解决主要矛盾，然后进一步对治
BBB 12:45:38
那还是以温里化水为主，饮去津自复
AAA 12:46:14
378、太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。
AAA 12:47:04
311、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
BBB 12:47:47
都是表里双解
AAA 12:48:10
391、伤寒，医下之，续得下利、清谷不止、身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
AAA 12:49:03
323，少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤
BBB 12:49:08
你是说，这个解表应该在温里之后用桂枝汤？
AAA 12:49:37
桂枝汤不单是太阳中风方。三阴也都可以有。
这个病医生会有两种治疗法
AAA 12:49:58
可以先温里，四逆汤温里同时也有解表功效
BBB 12:50:56
有附子干姜
AAA 12:51:07
里虚寒饮盛，表证也明显，四逆汤温里同时可以解表，下利止后津液生，表证才有能力解决
AAA 12:51:23
还有就是表证里同治
AAA 12:52:03
我的处方是：四逆汤+桂枝人参汤+桂枝去芍药加茯苓白术汤AAA 12:52:48
津液伤厉害了，胃气也虚，利下很多。里虚寒同时有表证和下利，桂枝人参汤很适合。人参里虚寒时慎用，但突然大量丢失津液，胃气不足时在温阳方证中可以考虑。四逆加人参汤、桂枝人参汤都是。
BBB 12:53:12
我的处方是吴茱萸汤。
BBB 12:53:17
BBB 12:53:39
吴茱萸汤里也有人参和大枣的
AAA 12:53:39
吴茱萸汤一般会有明显寒饮上逆，寒饮向上冲逆呕吐和诸痛等，这个是下利，向下
BBB 12:53:53
有眼泪啊，呕
BBB 12:54:26
吴茱萸汤加干姜吧
BBB 12:54:50
有这么加的吗
AAA 12:55:37
眼泪与呕相对于下利有个比较，中焦虚寒，寒饮会上中下都有侵犯，程度不同。这个眼泪、呕和表证不解有很大关系，不单是里虚寒的问题，要仔细分辨
BBB 12:55:54
我觉得还是可以用
当归四逆加吴茱萸生姜汤
AAA 12:56:55
当归四逆加吴茱萸汤有明显的太阴少阴虚寒饮滞了，营血不足。这例表证和虚寒下利明显
AAA 12:57:31
里虚寒饮下利明显当归四逆加吴茱萸生姜能解决么
BBB 12:57:58
生姜半斤呢
BBB 12:58:02
不能解决下利吗
BBB 12:58:19
生姜泻心汤就有下利，不是重用生姜解决的吗
AAA 12:58:29
不是很对证
AAA 12:58:56
当归四逆加吴茱萸生姜治疗表里虚寒饮滞诸痛症最对证
AAA 12:59:45
这例是突然伤津液虚寒饮盛皆有表证，不一定马上血伤到很重
AAA 12:59:51
要有个过程
AAA 13:00:25
要有个区别对待
BBB 13:01:20
吴茱萸汤+茯苓白术
BBB 13:01:29
利小便，实大便
AAA 13:01:46
311、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
这个方证同时考虑到表里。表证和太阴里证
