汉传中医师承网

标题: 那支风中摇曳的芍药（二） [打印本页]

作者: Caroline 时间: 2010-12-26 21:58
标题: 那支风中摇曳的芍药（二）
话说在仲景那个时代，有不老少的庸医，喜欢见人就给下，“医以丸药下之”，“本太阳病，医反下之”，“伤寒五六日，大下之后，身热不去…”，这都白纸黑字写的啊。这集的芍药帖，就唠唠太阳病下了之后会发生什么样的传变和转归，当然，话题还是以芍药为核心。

21条．太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤：桂枝三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）

279条．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤：桂枝三两，芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）
桂枝加大黄汤：桂枝三两，大黄二两，芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）

先来第一道思考题：都是不当下而下了，那结局怎么就这么不同呢？21条是脉促胸满，279条是腹满而痛，这怎么回事啊？
第二道思考题：都是满，为什么有去芍药的，还有加芍药的？

原来，下后的传变和转归和中焦胃气有关，21条的病人，经过误下后，上焦津液亏，中焦胃气又伤，有转虚寒趋势。病位在上，是转阴了，要强阳。此时表邪有内陷之势，但正气还要抗争，津液要聚集到上面去抗邪，正邪在上焦有一个争斗，就胸满，但还没有饮热参与，有饮热就要结胸硬痛了。脉促就说明邪还是在表，并没入里，只不过正邪争斗得比较激烈。上焦阳气不足，需要外力的支援，所以把阴药芍药去了，来加强阳的力量，以遏制阴邪。同时用生姜帮助解表，甘草大枣补胃气津液。总之，去这个芍药就是不要拖后腿的意思了。

279条的病人，被误下之后，在表之邪未解，同时病传里了。这个病位在下，是转阳了，要益阴。

关于这一条传的到底是阳明，还是太阴，一直有很多争论。条文里说的是“属太阴也”，不少古代医家也纷纷注解说，这是病入太阴。胡老和刘师的书里都讲得很明确，如果真是入太阴了，是绝对不能加芍药大黄的。这两个药根本就不是太阴药，而是阳明药。

从279条芍药到大黄这个用药的方向上看，病是内传阳明了，而且阳明里实趋势越发明显。那么病人之所以转阳明，还是和胃气有关，胃气不足，会在误治后表现出里虚寒，胃气强盛就会传阳明，致里实热。

一开始晓辉有一个疑问，就是下的时候啊，八成用的巴豆一类的热药，而不是大黄，甘遂一类的寒药，这才导致病人容易往阳明上传。后来老师指点说，一般用巴豆类下法，属于大下法。而太阳病误用大下法，除非特别的庸医才会为之，或者仲景会明确说以丸药下之。而这里只说“本太阳病，医反下之”指的是用承气类下法。这个传里属于“病发于阳，而反下之，热入……”。在表之邪，内陷上焦，就是结胸，热邪内入，燥结于下焦，就是阳明里实了。这个里实程度是有不同的。

那这里就没有太阴什么事了？也不是，太阴在这里，只有个影子。虚寒水饮也是有，只是不严重罢了。

芍药在这里的具体作用呢，就是针对这个“腹满时痛”来的。误下后，津液亏虚，脉道痹阻不通（津液化血），导致了血痹腹痛，同时，还有些里虚寒，中焦枢机不利，腹满，有水热之实。芍药既可以下水热之实而止痛，也可以通痹止痛。

桂枝加大黄汤，阳明症就更明确了，就是里实了，而且也有和桂枝加芍药汤同样的痹痛，所以里面也要芍药加倍解除痹痛，同时轻用大黄去里实。

这两个方表里同解：当腹痛为急症，而又有表证时，不比下不宜迟，可以表里同治，要灵活对待。

桂枝去芍药和桂枝加芍药，都是桂枝汤的变化，在桂枝汤中，桂枝和芍药各三两的比例被打破了。桂枝和芍药一比一的构架，本来是调和营卫平衡的。现在，在这两个方证中，因为阴阳的不平衡，就要特意地破坏桂枝汤的平衡。桂枝去芍药，强阳，桂枝加芍药，益阴。前者是上焦津液亏，中焦胃气伤，有转虚寒趋势，胸阳不振，去掉芍药，来振奋阳气（若阳气受挫更加严重，可加附子一枚，就成了桂枝去芍药加附子汤）。后者是邪气下陷，结滞于腹，另加芍药三两，除痹止痛，通顺血脉。

作者: 医者仁术 时间: 2010-12-26 23:36
一门深入得真知。舍的彻底，得的盈满。

作者: Caroline 时间: 2010-12-27 10:36
谢谢二位老师的鼓励！

作者: 旷野 时间: 2010-12-27 10:46
善思、勤勉、明白，我之楷模！
学习了！

作者: Caroline 时间: 2010-12-28 13:46
芍药的故事很长，暂时先写到这儿。

作者: 小丕 时间: 2010-12-28 16:11
支持一下

作者: 天涯 时间: 2010-12-30 13:03
正在为芍药费脑筋，很好的参考，谢谢。

作者: 紫罗兰 时间: 2012-3-13 15:29
这样分析容易明白，谢谢

作者: chinajxm 时间: 2017-4-2 20:46
学习了

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)