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标题: 腹诊辨太阴病之桂枝加芍药汤证 [打印本页]

作者: 甘草堂 时间: 2010-12-16 19:26
标题: 腹诊辨太阴病之桂枝加芍药汤证
【关键词】  腹诊太阴病中虚寒证
　　实则阳明，虚则太阴，太阴病本属虚证，在临床中，同一症状或几个症状有虚证也见于实证，有时虚实互见，故《伤寒论》太阴篇列有大承气汤证，其目的是让医者认清虚实寒热，有比较才能鉴别。用腹诊辨病之虚实会更清晰，结合四诊则辨证会更全面、更精确，辨太阴病用腹诊法以桂枝加芍药汤证为例，做以介绍说明。
　　1  桂枝加芍药汤证之诊法
　　1.1  经文辨太阴病腹满痛虚实之论述
　　《伤寒论》太阴篇曰：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”又曰：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”《金匮要略》腹满篇曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”经文所论，“腹满对痛”即腹满有时痛，有时则缓解和“腹满痛”、“腹满不减”，其症状持续不断无休止等相比较以辨虚实，又腹满按之痛与否辨虚实，此腹诊辨虚实之启发。
　　1.2  临床中桂枝加芍药汤证之腹诊
　　1.2.1  腹诊准备［1］
　　1.2.2  中虚寒证之腹诊法
　　腹诊时医者右手示、中、无名指并拢轻柔用力按上腹上脘、中脘、下脘，下脘至脐之中点和脐左、左下大肠区［2］。医者诊上腹先施以轻按压法，即医者轻手按腹壁，还没有触及内脏、胃、肠等，若患者腹部感觉拒按或疼痛为热实证，如《伤寒论》之大陷胸汤证；若医者先施以轻按压法，患者喜按有舒适感为中虚寒证，即桂枝加芍药汤证，再稍用力按触及内脏、胃、肠等，更觉舒适和喜按则为明显的无兼证的中虚寒证；若轻按压腹壁为中虚寒证，再稍用力按压触及胃肠等，有压痛体征则为中虚寒证兼实热郁证等，根据压痛部位的不同，分别为桂枝加芍药汤证兼肝气郁结证（上脘压痛），兼湿、食、痰、火郁证等［2］（中脘、下脘、下脘至脐之中点压痛体征）。
　　1.2.3  中虚寒证兼肠腑热实
　　若按上腹，轻按和触及胃肠辨为中虚寒证，但患者腹满痛不减，腹诊脐左、左下有明显的压痛体征［2］，即桂枝加大黄汤证，如《伤寒论》太阴篇曰“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。脐左、左下大肠区有压痛体征为辨“大实痛”的依据则更确切明白。
　　2  中虚寒证及兼证之治法
　　方药中虚寒证用温中补虚、缓急止痛法，即桂枝加芍药汤主之；中虚寒证兼肠腑热实则用温中补虚、清泄大肠法，即桂枝加大黄汤主之；兼肝气郁结者则温中补虚、疏肝解郁，即桂枝加芍药汤和四逆散主之；兼痰湿郁等用桂枝加芍药汤和温胆汤等；中虚寒证兼诸郁实证，即虚寒兼实郁寒证，在加用解郁的方药中再加用良附丸（高良姜、香附）收效更好。
　　3  典型病例
　　例1  史某，男，26岁。经常胃痛，反复发作2年余，腹胀满，怕冷，小便频，性功能差，早泄，大便溏泻，日2～3次，心烦乏力等，十分痛苦，脉浮中取弦大，舌正红，舌边齿痕明显，腹诊一手轻按上腹，上、中、下脘至脐无压痛体征，喜按有舒适感，略用力按约触及胃肠更觉舒适喜按，下脘至脐中点明显压痛，脐左、左下明显压痛。上腹轻按、重按都舒适喜按为中虚寒证，下脘之脐压痛主热郁。脐左、左下压痛主肠腑热实。结合脉证诊为中虚寒证，肾阳不足，肠腑热实。治宜温中补阳，泄实疏郁，予桂枝加芍药汤合附子泻心汤加味。药物组成：白芍药12 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，高良姜6 g，醋香附3 g，附子4 g，大枣6枚，生姜10 g。水煎。另大黄3 g、黄连2 g、黄芩3 g打碎用沸水浸泡20 min后取汁。2组药混合分2次服为1日量。上方服至8日明显好转，但大便次数增多，下腹隐痛，此三黄之量略多之故，腹诊脐左、左下、脐上压痛已轻，减附子泻心汤续服6剂停药，1个月后寻访诸证皆愈。例2  史某，女，66岁。2007-09-19初诊。久病缠身，颈椎病、心脑血管病、胃病等，胃痛有时，腹胀满，不欲饮食，心情不舒，急躁，心烦失眠等，全身怕冷喜暖，脉诊中取弦大，舌略胖大淡嫩。腹诊：轻按上腹、上脘、中脘、下脘至脐舒适喜按，略用力按触及胃肠，上脘压痛，中脘明显压痛，下脘至脐压痛较轻，脐左、左下压痛明显。上腹轻按舒适喜按，舌略淡，胃痛有时脉弦大主寒虚，略重按触及内脏压痛主气痰郁等，脐左、左下压痛腹胀满，大便干难，主热实滞郁大肠。属中虚寒证兼大肠热实、肝胃不和。治宜温中补虚，泄大肠，和肝胃。予桂枝加大黄汤温胆汤酸枣仁汤化裁。服5剂后明显好转，再加减服至十几剂而愈。
　　4  体  会
　　在临床中用腹诊辨病之虚实寒热可举一反三，如所论之桂枝加芍药汤证及兼证之腹诊，临床中也见于小建中汤证、黄芪建中汤证、桂枝新加汤证等，所施之腹诊法和腹诊之体征是相同的，因为都属中虚寒证，有时虚证也兼实郁证、热郁证等。中虚寒证腹诊之体征虽同，诸证应以症状表现鉴别之。兼实证热证应以压痛之部位体征和症状表现鉴别之。中医之诊法提倡验、便、廉，简便宜掌握，代价低，不一定不适用，常见病、疑难病医者和患者一样期待病症快捷地治愈或好转，我们医者给患者以快捷地治愈和好转来源于正确的治疗，正确的治疗源于正确地诊断，才可判断出正确的病因病机，得出正确的病证及兼证，才有正确的立法和用药，即准确地治疗，这是当今振兴中医的关键。《蒲辅周医疗经验》在方药应用中说出了一般中医之不足：“持数方应付百病，猎中者少，受误者众。”所以我们需勤奋努力再探索，提高中医之诊法，丰富中医之诊法，治疗病症做到有的放矢。许多人认为中医治疗慢，这样讲有对的一面，也有错的一面，多数急慢性病，辨证准确会很快治愈或好转的，患者可用慢字来解释，因疾病的治愈和好转是患者的期待又是对患者的安慰，若完全治病慢，中医的优势和特色就没有了。用中医四诊结合腹诊辨太阴病之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，能达到辨证论治快捷治愈之目的，用好中医之诊法辨多种疾病虚实寒热也同样收到如此准确快捷治愈之疗效。

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