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标题: 局部汗症在《伤寒论》中的诊治意义 [打印本页]

作者: 甘草堂 时间: 2010-12-12 15:40
标题: 局部汗症在《伤寒论》中的诊治意义
《伤寒论》言及“但头汗出”、  “手足然汗出”等局部汗出症象者，有一十五处，其中大多与气机郁滞有关。《内经•阴阳应象大论》曰：  “阳之汗，以天地之雨名之；毫之气，以天地之疾风名之”。以风雨相随卞唁，概括说明了人体气、汗相关，气行则津布为汗，气郁则汗泄失常的道理。张仲景结合临床实际，抓住汗症往往可直接反映脏气化运动的病变这一特点，从外测内，详察细审，每以局部汗出症象作为分析病机、识病性、判断病位及确立治法的重要依据之一。现综其大义，作一探讨。
反映形质之邪阻遏气机水气、宿食等有形之邪停聚内阻，则气升降为之抑遏不畅，津液不能随气四布；气壅化热，蒸迫内扰，又逼津外溢，形成出偏渗现象。《伤寒论》220条(所引条文均依明代赵开美复刻本)：  “二阳并病，文职汪罢，但发潮热，手足浆荥汗出，大便而语者，下之则愈，宜大承气汤”。胃实燥结，致热遏于中、下焦，蒸迫津液内外溢。当通腑泻热，以承顺周身之气。条亦云：  “手足诚然汗出者，为大便已鞭大承气汤主之”。  “诚然汗出”为汗出不断之意，说明腑道阻塞较重，伏热内之势尤盛。且郁热煎烁肠液；汗多耗损胃。使噪结愈为坚固，不急用推荡下夺之裴。难免有下汲肾阴之患。再如136条；  “伤余日，热结在里，……但结胸，无大热蓄。此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大主之”。水蓄不下，阳热深遏于内，透转外达，故见体表“无大热”；内外
上下之气格窒，则不但周身无汗，且头汗亦微。须峻逐其水，速开其闭。此外如236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”决渎失司，小便不利，三焦为湿浊所壅阻，失其“温分肉，充皮肤”的功能，故身无汗，郁热不能外彻下消，蒸腾上越，故使“但头汗出”。茵陈蒿汤清利消导，通调三焦水道，兼疏阳明腑道，俾浊阴出下窍而瘀热尽除；清阳出上窍而腠理疏调。余如134条；  “太阳病，脉浮而动数，……医反下之……，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”。表证未解，热壅上焦，误用下法，则邪热下陷；且胃气受损，运化无力，则湿浊内生。湿热相蒸，故见头汗。比较而言：阳明腑实证因热遏于下，不能升腾，故仅手足汗出而头部无汗阳明湿热证因热壅于中，难以外达，故但头汗出，余处无汗。前者须推荡急夺以交通上下；后者靠分利缓消以疏解内外。汗之部位不同，而证之机理及治疗方法有别。反映脏腑气机郁滞不畅肺合皮毛、胃合肌肉、胆合三焦，分主太阳、阳明、少阳之气，成其开、合，枢之用。三者和谐，则表里一气，所谓“三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳”。一经失调，则三阳俱病，所谓“舍开合无以转枢，无转枢不能开合”，以致表里气不畅通，内热壅盛，迫使汗泄失常。228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。下后胃中余热未净，上扰于肺，致肺失宣降而闭郁不开。肺愈闭则邪热愈壅；热愈壅则肺气愈闭。郁热不能透散而上腾，故见头汗。热壅上焦，浮而近表，故“其外有热，手足温”。栀子豉汤轻清宣适，可清疏中焦以解上焦之郁3开透上焦以安中除烦。216条：  “阳明病，下血、俨语者．主为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，谳然汗出则愈”。此证汗见于上，血见于下；为胃热气壅，影响肝胆疏泄，致相火遏而内炽，迫血妄行；而肝胆之气郁滞，更使胃热难外达下泻，故但头汗出。若丐辛散疏利之品，恐为壅盛之热所格；欲投清营凉血之剂，又悖气机郁滞之情，热在气营，腑未结实，不宜攻下劫夺，故针刺期门，疏导少阳枢机，以泻胃热胆火，求得“透营转气”之效。200条：  “阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”。阳明热证，反用火攻，致热炽于内，胆胃之气窒遏。三焦气机壅滞，津液被烁，故小便不利。仅额上汗出，是胃火聚而不发之象，与湿热熏蒸之“但头汗出，剂颈而还”自有不同；汗量微少，可见乇机闭窒较上条更甚。上条因“下血”而肝胆之气稍疏、郁热稍泻汗血并见，是上下窍皆通，气机易于转旋，故“诚然汗出则愈”，此条之郁热，因气窒而无路可透，必蒸动胆汁，逆入营血，发为火毒充斥，血分燥热之身黄证。此外，热壅气郁，脏气紊乱，又可进一步引起病理产物积聚内停，从而加重郁热病情。如土48条：  “伤寒五六日，头汗出，微恶寒i手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细者，此为阳微结，……脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤3设不了了者，得屎而解”。少阳枢机不利，影响胃气顺降，致秽垢渐趋滞留，故称“阳微结”，胃气。

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