伤寒研究之泻心汤类方探源(zhuan) - 汉传中医师承网

《伤寒论》中几首泻心汤方，其创造性的“寒热搭配，辛开苦降”组方大法，为后世治疗胃肠道疾病和湿温广开法门，而其“泻心补土”的治方理论，则是李东垣发明“阴火”理论的泉源。现分如下几个步骤，以推究其治方之意：
1.甘草干姜汤；
2.小半夏汤与半夏干姜汤；
3.大黄黄连泻心汤；
4.附子泻心汤；
5.葛根黄芩黄连汤；
6.干姜黄芩黄连人参汤；
7.半夏泻心汤；
8.生姜泻心汤；
9.甘草泻心汤；
10.黄连汤；
第一，甘草干姜汤
《神农本草经》云：
干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。

《伤寒论》云：
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
按：综观伤寒和金匮两书，干姜之用有二：一者，温阳也；二者，化饮也。然细思两用，其理却一，温中也；佐以甘草之甘温，补气和血。则可知甘草干姜汤之病机为：脾阳不足，中虚不运。
第二，小半夏汤与半夏干姜汤
小半夏汤
《神农本草经》云：半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
《金匮要略/呕吐哕下利病脉证治第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
按：半夏味辛平，辛可开结，平可降逆，气温而性燥，又可燥湿去痰。《内经》有半夏秫米汤以治失眠，究其实则可知其人必因“胃府不和，阳明气逆”而至失眠。《内经》有云：胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。此处推究，则半夏降逆平气之性可见一斑。张仲景采其用，更在伤寒论中对半夏的作用，做了广泛的发挥。例如此出，半夏与生姜配合，半夏降逆燥湿，生姜辛散化饮去水，两药结合则多用于水饮上犯之呕逆证。
半夏干姜汤
《金匮要略/利病脉证治第十七》：干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
按：生姜走而不守，干姜则守而不走。此处用干姜不用生姜，是因中焦水寒之故，何以知其中焦水寒？痰吐涎沫是也。

第三，大黄黄连泻心汤方
《神农本草》云：
大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。
黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。
《伤寒论》云：
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
按：此条所述，本为太阳中风桂枝证，当以桂枝汤和之，医者不察，误用汗法而表虚，表虚而邪不去，是有发热恶寒之证；医者表解不应，或疑为里积，而下之，下则里虚，风邪乘机入里。表虚则上焦受之，是不能行气下达；里虚则中焦受之，是不能腐熟运化。上焦不行，中焦不运，上下否隔不交，而有心下痞满之证。痞者，不交之谓也。风邪入里则化热，是当见口干口渴、心烦燥扰，此正东垣所说，“君火不明，相火乘之”。至此，医者依旧不察，更用火针迫汗夺阳！上焦本虚，是不能外达火邪，火邪内攻，则有胸烦之证；中焦脾胃本伤，更夺其液，一时肝风四起，肌肤瞤动，、神昏不宁，而有阴脱阳亡之势，是所谓难治；若色微黄，手足温者，可知脾阳已回，是可知易愈。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
按：此条承上而来，则可知，此处除心下痞满外，还当见“口干口渴，心烦燥扰”等证，以其风热陷于心下也；邪盛而强，是当驱邪为主，邪去而正安，是不能因其内外皆虚而补之，故用大黄黄连泻心汤。泻心之意，以风热之邪陷于君位也，是可知心烦懊恼为其必然之证。然正气本虚，不耐攻伐，是用麻沸汤泡大黄黄连渍服。大黄黄连皆为气味雄厚之药，今以麻沸汤渍服，是取其气而不取其味，气味具薄，是能清热下气而不伤正，热清气下而痞自解也。
又云：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
按：此条对应上条，则可知此处之泻心汤，当为大黄黄连泻心汤，以“其人心下痞，口燥渴而烦”也。
再：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
按：此处当以证为准，既用大黄黄连泻心汤，则当见口渴心烦之证。