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标题: 日本《伤寒论》派腹诊与中医辨证的比较研究 [打印本页]

作者: qiuzhen 时间: 2010-8-28 21:28
标题: 日本《伤寒论》派腹诊与中医辨证的比较研究
日本《伤寒论》派腹诊与中医辨证的比较研究
　　　　　　　　  　       上海中医学院　　何新慧
　　　　　　       指导　　柯雪帆　　费兆馥　　孙汉钩
　　中医腹诊是中医诊断学的重要内容之一，源于《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》，在《伤寒杂病论》中，腹诊的内容较为丰富，已初具规模。日本汉方医腹诊的流派之——《伤寒论》派腹诊即由此发展形成，延用至今，在日本汉方医的临床诊断治疗中起有十分重要的作用。鉴于中医腹诊在我国中医临床辨证中所占比重较少，总结整理出较为完整实用的中医腹诊法，笔者按日本《伤寒论》派腹诊的理论和操作方法，在中医临床上对544例患者作了腹诊诊察，并将诊察结果与我国目前中医临床辨证结果作比较分析，从而对日本《伤寒论》派腹诊的某些腹候的中医辨证意义提出了初步看法。
　　一、一般资料
　　本组544例均为中医辨证比较明确，治疗有一定疗效者，除此之外，未作任何条件限制。其中男性256例，女性288例；年龄15－20岁10例，21－30岁58例，31－40岁136例，41－50岁112例，51－60岁120例，61－70岁71例，70岁以上37例。544例中内科病480例，妇科病60例，外科病4例，病种涉及25个中医证候，70余个现代医学病种。
　　二、腹诊方法简介
　　中医作腹诊诊察前令病人仰卧，两腿平伸，取平静放松的姿势，医者站于病人右侧。依次诊察以下几项。
　　１、测腹力：医者将手掌手指伸平，整个手掌贴紧病人的腹部，逐步地呈“の”字型按压，边按压边体会腹壁的张力。腹力等级分为五级，由软到硬依次为软、偏软、中等、偏实、实；或用腹力探测仪（自行研制）测定腹力等级。
　　２、诊胸胁苦满：胸胁指肋弓下缘部位。腹诊时在乳头与脐的连线与肋弓下缘的交点的正下部位，用食、中、无名三指沿胸廓壁向乳头方向推按，又可下压，并向左右移位推按。如有疼痛或拌有抵抗，或较重的不适感，即为胸胁苦满（＋），程度严重者为胸胁苦满（＋＋）。
　　３、诊心下痞硬和振水音：在剑突下至中皖，左右不超过锁骨中线的区域内，将食、中，无名三指并拢，先轻后重地按压。如有压痛或伴有抵抗为心下痞硬（＋），程度严重者为心下痞硬（＋＋）。在上述部位叩击腹壁，如闻及振水音即为振水音（＋），但要在病人至少2小时内无进食或进水情况下诊得。
　　４、诊脐旁、S状部、回盲部压痛点：脐旁指脐上、下、左、右，脐左斜上、左斜下，脐右斜上、右斜下，各距脐二横指处；S状部指脐与左髂前上棘的连线中点；回盲部指脐与右髂前上棘的连线中点，以这个连线中点为中心，上下左右二横指处均可作为压痛放散部位。在上述各部位用中指向下按压，由轻到重，轻按即痛为痛（＋＋＋），中度按压痛为痛（＋＋），重度按压才痛为痛（＋）。
　　三、诊察结果分析
　　1、腹力与中医辨证的关系：随机抽样测定１３７例病人的腹力，根据腹力探测仪测定数据划分等级，与中医辨证结果对照，中医辨证结果分成虚证、实证、虚实夹杂证三型。１３７例的腹力与虚实辨证对照结果见表一。
　　表　一 137例腹力与中医虚实辨证情况对照表
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　　腹力　　　　例数　　　　实证例（％）　　　　虚证例（％）　　　　虚实夹杂证例（％）
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　　软　　　　　５０　　　　９（１８.０）　　　２１（４２.０）　　　２０（４０.０）
　　偏软　　　　５２　　　２０（３８.５）　　　　４（７.７０）　　　２８（５３.８）
　　中等　　　　２２　　　　８（３６.４）　　　　１（４.５０）　　　１３（５９.１）
　　偏实　　　　　８　　　　１（１２.５）　　　　０　　　　　　　　　７（８７.５）
　　实　　　　　　５　　　　０　　　　　　　　　　０　　　　　　　　　５（１００）
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　　从表一中可见，在腹力软的病例中虚证的出现率最高；在腹力偏软，中等的病例中实证的出现率高；在腹力偏实、实的病例中虚实夹杂证的出现率最高。另外，，对３０８例手测腹力的病例作中医虚实辨证结果对照分析，亦符合上述趋势。
　　２、胸胁苦满和中医辨证的关系：临床诊察有胸胁苦满１４０例，胸胁苦满发生在右侧的有１２５例，占８９.３％；发生在左侧的有６例，占４.３％；发生在双侧的有９例，占６.４％。胸胁苦满在各个证候中的出现率以胁痛证最高（７４％）；其余依次是饮证（４８％），黄疸（３３％），胸痛（２７％），胃脘痛（２６％），咳嗽（２１％）；在其他证候中胸胁苦满的出现率均在２０％以下。在胁痛证中出现胸胁苦满的病人，其辨证分型情况如下：肝胆湿热型中胸胁苦满出现率为８８％，肝气郁结、胆失疏泄型为６４％，肝气郁结、肝血瘀阻型为５８％单纯肝气郁结型为５０％。
　　３、心下痞硬、振水音和中医辨证的关系：临床诊察有心下痞硬者１４２例，心下痞硬在各个症候中的出现率以胃脘痛最高（６８％）；其次是胁痛（３０％），黄疸（３３％），腹痛（２２％）；在其他症候中心下痞硬的出现率均在２０％以下。出现心下痞硬的胃脘痛病人其辨证分型有肝气犯脾、肝气犯胃、脾不统血、湿热中阻、脾虚气滞血瘀、胃阴不足等，各证型中心下痞硬的出现率相近，均在６０％－７５％之间。
　　心下部位有振水音的４７例中，伴心下痞硬者２９例，占６２％。在胃窦炎、消化性溃疡、慢性胃炎等病中，振水音和心下痞硬同时出现者高达８８％。在６例有振水音的胃下垂病人中仅１例伴有心下痞硬；有振水音的２例幽门水肿、憩室病人，均不伴有心下痞硬。４７例有振水音的病人，辨证有湿浊的１３侧，舌苔腻的３１例。
　　４、脐旁、Ｓ状部、回盲部压痛点和中医辨证的关系：１７３例腹部有压痛的病人，部位包括脐旁、Ｓ状部、回盲部，共计有压痛点数３０１点，这些压痛点和病证、证型的关系见表二。
　　表　二　　１７３例的压痛点和病证或证型的关系
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　　病证或证型　压痛点总数（例）　脐上　脐下　脐左　脐斜左下　脐右　脐斜右下　Ｓ状部　回盲部
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　冲任气滞血瘀　４６（３１）　　　４　　８　　３　　０　　　　５　　０　　　　１２　　１４
　  膀胱湿热下注　１０（４）　　　　１　　３　　１　　１　　　　０　　１　　　　２　　　１
　　肠　　痈　　６　（３）　　　　１　　０　　０　　０　　　　０　　２　　　　０　　　３　
　　泻泄、痢疾　２５（１２）　　　４　　５　　２　　０　　　　５　　０　　　　４　　　５
　　胃　脘　痛　９３（５１）　　　２４　１４　１７　０　　　　１７　０　　　　１０　　１１
　　胁　　痛　　３２（２０）　　　７　　０　　３　　０　　　　９　　０　　　　２　　　１１
　　其他病症　　８９（５２）　　　１４　１５　１２　２　　　　１９　０　　　　１２　　１５
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　　从表２中可见冲任气滞血瘀型其压痛点在脐下、Ｓ状部、回盲部的频率最高；肠痈的压痛点主要在回盲部；胃脘痛者伴有脐上压痛的频率最高；胁痛证的压痛点以在脐上、脐右、回盲部的频率为较高。
　　四、讨论
　　１、腹力与中医虚实辨证的密切关系：从分析比较的结果中可知，在腹力软中以虚证为多；在腹力偏软及中等中以实证为多；j在腹力软、偏软、中等中，虚实夹杂证的出现率相似；在腹力偏实和实中，以虚实夹杂证为多，不出现单纯的虚证，在腹力实中亦不出现单纯的实证。腹力的测定虽然是对腹部的虚实作出判断，但对患者全身状态的虚实辨证也有很大的参考价值。因为腹壁的阻抗是由整个腹壁的紧张度、腹壁充实感及腹壁皮内层、腹肌层的阻抗、内脏的阻抗所显示的内脏－－体壁反射合在一起构成的；因此，通过诊腹可了解全身的生理病理状况，同时腹力也反映了人的体质；如曾对３０名正常健康人作腹力测定，腹力偏软占７３％，腹力软的占２３％，中等腹力占４％。可见正常人以腹力偏软为主，出现软的是体质较弱的表现；中等腹力常见于长期从事体力劳动或体育锻炼的人，是体质较强的征象，少数腹力偏实的亦属于此种情况，但正常人不会出现腹力实；腹力偏实和实的其形成与腹腔内病邪严重积聚致腹壁充实感的阻抗增强有关，故腹部表现为实证；但由于病邪积聚十分严重，正气难免受损，因此病证多为虚实夹杂证；这种情况可见于晚期肿瘤、严重腹水，尤多见于短期内腹水增长很快的病人或巨大良性肿瘤病人。对一些舌、脉无明显虚或实的征象，单纯以症状判断有时易有误差，腹力的测定可提供虚或实的客观征象。
　　２、胸胁苦满与肝胆病证的关系：胸胁苦满在胁痛证候中发生的比例最高。在胁痛症候中又以肝胆湿热型发生胸胁苦满的比例最高，其次为肝气郁结、肝失疏泄型；此两型的胸胁苦满程度较强，常伴有明显的右腹直肌紧张（即抵抗），多见胆石症、胆囊炎、病毒性肝炎急性期病人，当病情缓解时，胸胁苦满程度亦减弱。胸胁苦满大部分出现在右侧，而右侧是肝、胆所对应的体表部位，如病变导致肝胆经脉的气滞血瘀，就可出现胸胁苦满。因此胸胁苦满在很大程度上提示肝胆病证。但其他病证如胸痛、饮证等心肺病证，其所存在的较严重的心脉瘀阻可进而影响肝之疏泄，从而导致肝气郁结、肝血瘀阻，亦可出现胸胁苦满。
　　３、心下痞硬、振水音与脾胃病证的关系：心下痞硬与振水音出现于心下部位，是胃所对应的体表部位，因此主要提示脾胃病证。心下痞硬在胃脘痛证候中出现率最高，其程度的强弱一般与病情轻重有关；如湿热中阻、气滞血瘀的病证，在发作期可出现较强的心下痞硬，病情好转时可减弱；此多见于胃窦炎、胃炎、消化性溃疡、胰腺炎等病。其他病证如肝胆、心肺病证，大肠、小肠病证影响到脾胃，致胃腑气滞血瘀，病邪停滞亦可出现心下痞硬。
　　振水音与心下痞硬常同时出现，因此振水音和心下痞硬一样与脾胃病证关系较大。振水音比心下痞硬更易在胃下垂、幽门水肿、憩室等病证中出现，故振水音更能反映这些病变。振水音的出现与胃的排空延长直接有关，故易在胃弛缓、胃扩张的病人中出现，中医辨证当属脾胃虚弱、水湿停滞。
　　４、脐旁、回盲部和Ｓ状部压痛点与瘀血证及其他病证的关系：中医辨证属冲任气滞血瘀的多见于腹痛、崩漏、积聚等证候中，多为妇科疾病，包括宫外孕、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等病；此证型的压痛点分布特点是以小腹部为主，即脐下、回盲部和Ｓ状部压痛点频数高于脐上、脐左、脐右。肠痈病人中心压痛点在回盲部，脐旁可有放散痛。胃脘痛的压痛点以脐上为最多，这与病变部位在上腹部有关。胁痛证的压痛点以脐上、脐右、回盲部为主，此与病变在右上腹和肝胆病变的放散痛有关。膀胱湿热下注多见于淋证病人，疼痛点以脐左斜下、脐右斜下、Ｓ状部和回盲部偏内为易见。其他病证的压痛点分布频数均较接近，且程度亦较轻，辨证主要有心脉瘀阻、经脉痹阻、水湿停聚、燥热内盛等。
　　总之，脐旁压痛点和Ｓ状部、回盲部压痛点的压痛存在与气滞血瘀有密切关系，此外与寒、热、湿邪结聚亦有一定关系。如果这些病变在腹部，则压痛点的出现部位与病变部位有一定的联系，尤其是中心压痛点更能提示病变部位。如果由其他病证引起全身较严重的气滞血瘀，则压痛点部位的出现无规律，且这种压痛程度亦较轻。
　　综上所述，胸胁苦满、心下痞硬、脐旁压痛点、Ｓ状部压痛点、回盲部压痛点等腹候的阳性表现，其基本理论均是“不通则痛”。究其不通的原因，系由寒热、湿邪、痰饮、瘀血等侵犯脏腑经脉，或者是由气血亏虚、运行无力而导致脏腑经脉的气滞血瘀所造成。由于这些腹候的诊察部位不同，反映了不同脏腑的病变情况，因此通过这些腹候的诊察，为辨证论治提供了客观的依据。尤其是急性病证，初起时舌、脉诊尚未反映出来，或症状不明确时，腹证已出现，对病证早期诊断有很大帮助。几个腹证同时存在提示病证的联系和影响，如胸胁苦满和心下痞硬易同见，此与肝胆病证与脾胃病证关系密切，易致肝病及脾或脾病及肝，互相影响，互为因果。另外还提示病变范围，如泄泻病人脐旁压痛和Ｓ状部、回盲部压痛，说明大肠病变；如伴有心下痞硬，则提示肠胃同病。
　　由此可见，日本《伤寒论》派腹证的一些腹候诊察结果具有其特定的中医辨证意义，在某种程度上腹诊可弥补舌诊、脉诊的不足，丰富和强化了中医诊断的内容和作用。由于日本《伤寒论》派腹诊，其理论基础不离中医基本理论，它可在中医辨证论治中发挥其特有的作用，值得重视、研究与推广。

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