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标题: ------为亲人求诊----整理贴 [打印本页]

作者: 学无止 时间: 2010-6-25 09:14
标题: ------为亲人求诊----整理贴
首先感谢许家栋老师不厌其烦指出我问诊单的问题。

患者前日体温又低温转为37摄氏度。出汗已经不是冷汗。上次化疗后也是这样一个情况。所以我从新填写了问诊单

问诊单

姓名：邹翠云性别：年龄：60 婚否：已婚民族：
长期居住地：唐山职业：农民单位：无
出生 1940年10月18 曰
病史采集时间： 2010年6月19       病史陈述者：代诉

发病时间：2010年3月
身高：155 体重：70kg 血压：120-80体温：37 心率：88
主诉：脚心烦热，，盗汗，睡眠轻，一夜能醒10来次（有十几年历史）
   今年3月经检查发现患有卵巢癌，3期，在今年之前症状曾是五
   心烦热，今年开始，只有脚心热。
   患者自述不觉身热，但患者儿女反映，患者皮肤发烫，冬季穿衣少却不怕冷。在西医化疗后热象在化疗后几天有所减轻。（化疗反映很大）

现病史：2010年3月经西医发现患有卵巢癌，程度三期，由于患者比较乐观，切癌症反映并不明显，患者家属采取保守治疗，不进行手术，目前只进行了两次化疗。与患者交流，患者十几年来五心烦热。

既往病史：患者有轻微脂肪肝

父亲得胃癌去世
个人史：曾有过吸烟史，偶而会吸烟。喜欢辣食，酸食。性格外向，性急。家族史：没有遗传病
（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）
对何种药物过敏：
服用激素史：无
手术史：2010年4月做过腹腔镜探查手术。

一、神色寒热
神志清醒  稍有疲倦和烦躁化疗之后疲倦加重  面色黄脸色晦暗
不恶寒  十几年的五心烦热  去年开始发现手心热不明显  脚心热明显
（二）汗出情况
平时宜汗出，活动后尤甚。睡时汗出。
（三）疼痛情况：

1、疼痛的部位：下腹部（左中右）轻微疼痛

2、疼痛的性质：○隐痛。
（四）其它部位情况：
1、心胸情况：胸闷  稍有运动气喘
2、腰背：在检查出卵巢癌之前的一年时间  身体减减沉重不想运动
经过西医的化疗以及抽取腹腔积水等治疗后  身体沉重略有减轻
3、小腹：膨隆　　
4、腿：站立觉累
5、足：热
6、其他：由于体胖上楼既喘

（五）、饮食、口味情况
1、饮食：、饮食还算不错只有化疗后的三四天不想吃饭之后食欲不错，喜欢吃凉，酸，辣，
2、口味：患者自述口味正常
3、口渴：不口渴
4、口感：口感正常
（六）二便情况
1、大便：大便每天一次。稍有排便不畅但患者反映不粘腻，不密结（我感觉患者关于大便不畅的原因没有提供清楚）。
2、小便：小便色黄。喝完水后很快就想小便。夜起小便二次。
（七）睡眠情况：
1、失眠：病人不宜入睡。睡后易醒，醒后再难入睡。时时惊醒。恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：不嗜睡
（八）劳逸、情志情况：
1、劳逸：身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。动则气喘（上楼或跑步时）。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。
2、情志：自制力差，遇事冲动、易怒。性格外向，乐观开朗。

（九）月经带下情况：绝经

3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
有三个孩子，无流产，
（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）

1、舌体：舌体湿润  舌态偏瘦小
2、舌质：我觉得舌头颜色淡红可能有一点不明显的偏紫
3：舌苔：舌苔厚。白腻苔上有浮黄。

（十一）脉象：
每分钟88次到90次左右  轻重取皆有力脉宽粗  ，我感觉是弦脉。(我刚刚接触中医，不知是不是紧脉呢？）

（十二）发病规律情况：

1、病情无规律

作者: 学无止 时间: 2010-6-25 20:44
由于患者性格马虎我对问诊患者，其反映喝完水后很快就想小便。存疑。

故再次询问患者及其子女，患者并不是喝完水马上想小便。

小便黄，夜间小便两次左右是正确的。

作者: 学无止 时间: 2010-6-26 10:07

作者: 学无止 时间: 2010-6-26 20:12
等许老师

作者: 许家栋 时间: 2010-6-27 00:27
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
炙甘草10

四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。

作者: 漫步 时间: 2010-6-27 10:06
老师方子里炙甘草30 ，又有炙甘草10，重复了吧？

作者: 许家栋 时间: 2010-6-27 11:19

老师方子里炙甘草30 ，又有炙甘草10，重复了吧？
漫步发表于 2010-6-27 10:06

是的，谢谢漫步，
去掉那个10克的炙甘草就行了，
看来夜深疲惫有关，合方时重复了。

桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20

四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。

作者: 肖童 时间: 2010-6-27 15:51
本帖最后由肖童于 2010-6-27 15:53 编辑

桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20
炙甘草10

四剂
水煎服只取首煎分三次饭后服用。
许家栋发表于 2010-6-27 00:27

凌晨了，还在为论坛的求诊者开方，赞叹

作者: 学无止 时间: 2010-6-27 16:23
感谢许老师

作者: mac100 时间: 2010-6-29 01:10
本帖最后由 mac100 于 2010-6-29 01:13 编辑

桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20

这里栀子3是不是写错了？是不是30?（肥栀子十四五个，30差不多吧？）

作者: 许家栋 时间: 2010-6-29 09:28

桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子3淡豆豉50 黄柏20

这里栀子3是不是写错了？是不是30?（肥栀子十四五个，30差不多吧？）
mac100 发表于 2010-6-29 01:10

栀子是30克，少打了一个0，
这里合了个栀子豉汤，
谢谢mac100 ，
桂枝30 生白芍30 炙甘草30 生姜30 大枣40
龙骨30 牡蛎30 栀子30淡豆豉50 黄柏20

作者: 学无止 时间: 2010-6-29 09:54

哦收到

作者: ymljd001 时间: 2010-6-29 10:19
许家栋老师能分析下用药思路吗？

以下是个人见解，希望老师们指正：
一、很典型的少阴病，桂枝汤症（汗出）。还有点阳明（舌苔厚。白腻苔上有浮黄。）

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

二、疑问：
1、小便黄？
2、脉象：轻重取皆有力，脉宽粗，我感觉是弦脉（是静坐5分钟后所取脉象吗？）

三、个人认为还应再问一下：想喝热水还是冷水。

四、少阴、阳明，可否用黄连胶汤？

作者: 学无止 时间: 2010-6-29 10:30
想喝冷水

作者: ymljd001 时间: 2010-6-29 15:54
舌苔厚。白腻苔上有浮黄。小便黄.脉象：轻重取皆有力，脉宽粗，我感觉是弦脉.脚心烦热，患者十几年来五心烦热。盗汗，睡眠轻，一夜能醒10来次.稍有疲倦和烦躁.平时宜汗出，活动后尤甚。睡时汗出。
想喝冷水。

从以上是否可以断为阳明热症？

作者: 许家栋 时间: 2010-6-30 00:23
   就一个病案略谈刘氏经方一脉的辨治思路：

患者此时的主要矛盾是个属厥阴的中风证，细分析一下，里面存在这样几种情况：
1、阳明热证，故见脚心烦热盗汗眠差皮肤发烫喜凉食冷饮小便黄不恶寒（冬季穿衣少却不怕冷）；
2、少阴本病与少阴中风，故见失眠易醒烦躁汗出面黄晦暗无华喜卧；
3、太阴外证与轻微里证，故见汗出身重胸闷气喘轻微腹痛；
4、伤津液证，故见大便轻微不畅烦躁疲倦等。
舌润瘦小色淡红偏紫舌苔厚白腻苔上有浮黄，脉象有力有弦紧象的舌脉辨证资料也正支持这组症状；
上述辨证思路及依据见刘师《<金匮要略增补>师承课堂实录》一书第一、二章。

这组是个属病，属厥阴中风证，五证中的烦证痞证为主。
这是五证和六纲的辨证，
下面接着辨方证：
选择本案这个厥阴中风的方子必须符合这个规律：在清阳明热的同时，要兼顾少阴和和太阴的兼证，还要能补津液；
我们来看这组合方：桂枝加龙牡汤+栀子豉汤+栀子柏皮汤；
桂枝加龙牡汤：脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙牡汤主之
栀子豉汤：76．发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；
      77．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
      78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
      221．阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

需要说明的是，桂枝汤本来不是单独为太阳中风而立法，六纲中，除了阳明的中风证不能用桂枝汤外，其它五纲皆可以随证施用，中风证没有不伤津液的，而桂枝汤就是补津液的祖方，特别这个桂枝加龙牡汤，更是为太阴厥阴而立法，除了补津液，还可以去风邪而固里；去风邪而可以止邪汗，固里而可以敛精，还能安神定魄；再就是为了弥补桂枝加龙牡汤对治阳明的不足，故而又在栀子豉汤方证的基础上加上了个栀子柏皮汤来对应阳明热。
再接着还要辨药症，这才是完整的刘氏经方一脉的辨治过程，方证没包涵的就来看一下药症是不是可以兼顾：
白芍主邪气腹痛
大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重。
炙甘草主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，。
龙骨主心腹鬼注，小儿热气惊痫，小儿大人惊痫瘨疾狂走，心下结气，不能喘息。
牡蛎主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气。
显而易见，补充上这些药症，我们就可以看出，这组合方已经完全可以对应上述症候了，也就不需要加减了。
所以说经方一般不轻言加减，不是呆板笨伯，而是已经圆融无漏。
再用五证来对照校对一遍：
烦证——酸苦除烦，治宜酸苦，佐以辛甘，守于清收。诸栀子豉类则之；
痞证——苦辛除痞，佐以咸酸。治宜辛苦，佐以咸酸。守于清温。诸泻心类则之。
（苦辛咸酸正是这组合方的性味，合方后此方也就具有了泻心类方的特点，这些要圆融的看待，而不要胶柱鼓瑟。）
经过五证治则的校对，可见五证六纲方证药证是非常契合的，只要药物纯正，如理如法的服用，是良效可期的。

这就是我目前所理解的刘氏经方一脉的辨治过程，希望与大家共同研究进步，共同弘扬刘师的学术，为仲圣继绝学，为万世开太平。

另，ymljd001  学兄提出的黄连阿胶汤也是靠谱且有一定深度的，但是在下以为缺点是一者不能对应厥阴中风这个纲证，二者本案是以伤津液为主，而黄连阿胶汤是以伤津血为主了，在病位上比本案还深一些，在缺乏以津血耗失为主证的情况下，可以暂时作为后备的方案。

作者: mac100 时间: 2010-6-30 00:55
多谢许老师！这个医案，刚开始，我也和大伟私下分析过，他用的是黄连阿胶汤，我认为栀子汤类比较合适，也分析出了属厥阴，但具体到方证，却开不了方，这便是差距！
开了方，再来一条一条分析为什么这样用药，这样的好老师，天下难找！真是三生有幸！

作者: 旷野 时间: 2010-6-30 11:49
看了许老师的分析，心悦诚服！
看来用方的精确除了对方证的熟练掌握，更重要的是严格按照刘氏经方一脉的辨治思路分析，我辈还需要长时间的磨练！

作者: jfsj 时间: 2010-6-30 12:43
向师兄学习了！

作者: 王荣生 时间: 2010-6-30 14:35
师兄分析很是仔细，希望大家都好好读几遍，这是许兄晚上12点多历经一个多小时严谨思考回的帖子，我等学习之时要恭恭敬敬，好好珍惜机会。

作者: 学无止 时间: 2010-6-30 15:41
看了许老师的讲解我深感惭愧谢谢老师无私指点

作者: ymljd001 时间: 2010-6-30 17:29
多谢许家栋老师教点。
看过老师辨症，再观前言，惭愧万分啊。
自己太过初心，忽略很多东西：
1、水湿：
以及抽取腹腔积水等治疗后、身体沉重略有减轻
面色黄脸色晦暗（湿、热、水）
小腹：膨隆
2、太阴症：
疼痛的部位：下腹部（左中右）轻微疼痛,隐痛。
卵巢癌（腹中包块）
胸闷稍有运动气喘

作者: ymljd001 时间: 2010-7-1 10:33
阳明、太阴、少阴三个症自己只认出一个，药证更是雾里看花，看来还得回头细读伤寒!

作者: ymljd001 时间: 2010-7-2 09:39
再请教许家栋老师：
这个患者可否用竹叶石膏汤+桂枝茯苓丸？
竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、甘草、粳米
桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、桃仁

竹叶石膏汤征对阳明热+舌胎厚黄
桂枝茯苓丸征对腹水、腹痛、包块（少阴症、太阴症）

本来还考虑过当归芍药散，但考虑患者面黄，与归芍散症不合。

作者: 学无止 时间: 2010-7-4 20:41
回复许老师！

患者服药4剂量后，睡眠改善，从服药前一夜醒来十几次到现在一夜三四次。

脚心热没有明显改善，依旧爱出汗，患者反映，心下右侧不舒服，剑突下左右位置不舒服，患者说不清到底怎么个不舒服不好受。（剑突下处一直不舒服）

作者: 许家栋 时间: 2010-7-4 21:35
按照这四组症状重新描述下每个症状的变化异同：
1、阳明热证，故见脚心烦热盗汗眠差皮肤发烫喜凉食冷饮小便黄不恶寒（冬季穿衣少却不怕冷）；
2、少阴本病与少阴中风，故见失眠易醒烦躁汗出面黄晦暗无华喜卧；
3、太阴外证与轻微里证，故见汗出身重胸闷气喘轻微腹痛；
4、伤津液证，故见大便轻微不畅烦躁疲倦等。

作者: psq 时间: 2010-7-4 22:01
学习了！谢谢许老师！

作者: 周利林 时间: 2010-7-4 23:05
好！好！好！ 26# 许家栋 好

作者: ymljd001 时间: 2010-7-8 09:52
以下资料给许家栋老师参考，赵明锐的：
三物黄芩汤
　　三物黄芩汤是由黄芩、生地、苦参三味药组成。《金匮要略》治妇人产后发烦热。《千金方》用以治疗天行热病。《类聚方》辨曰：“三物黄芩汤治血脱，郁热在里者。曰四肢苦烦热者。”郁热原为实热，烦热为虚热，可见此方既可清郁热，又能治烦热。在临床上笔者常用来治疗妇女每到春夏季所现的手足心烦热之证，每多获效。
　　发热一证，虽然病因病机十分复杂，但总的说来，可分为虚实两大类型，实热多因外感，热邪侵袭，虚热莫不因血亏津伤造成。
　　春、夏季患虚热者，平素即有邪热内伏，邪热久羁而造成阴津暗耗，阴虚血燥。每至春夏二季，气候渐暖，干燥不润，致人体津血更加耗损，而出现一系列虚热之证，如手足心烦热难堪，午后和夜间较重，睡眠不佳，心悸、心烦等证。故此证既有郁热内伏久而造成的烦热，又有因阴虚火旺引起的潮热，此为虚中挟实之证。在治疗上不论单纯的养阴，或是单纯的清热，都有其片面性，不可能完满的治愈。用三物黄芩汤治疗此证，使邪热清而阴津复，烦热自愈。兹举二例简介如下：
　　病例一：
　　韩xx，女，23岁，每年春季即现手足心烦热已三、四年之久，伴有心季、心烦、失眠、盗汗、纳呆、倦怠等症。曾累用一般滋阴之品，诸如鳖甲、知柏、沙参、地骨皮等药治疗未获效。年年春夏如此发作，待到立秋以后，天气凉爽则逐渐好转。诊得其脉弦而数，舌红苔薄黄。给予三物黄芩汤治疗，前后共服十剂，诸证痊愈。次年春天仍有复发，再以此方治之，数剂而愈。后随访三年未见复发。
　　病例二：
　　沙XX，女，38岁。于十年前生产后，即患五心烦热，经多方治疗获愈。但以后则每年到二三月间开始，即感到周身烦热，手足心尤甚，殆至十月以后就逐渐热退身凉了。十余年来一直如此，虽经断续治疗，未见好转。在发热期间，并伴有口渴能饮，咽干、舌燥、皮肤枯槁、搔痒、大便燥结等证。脉数有力，舌红、苔白。其它尚属正常。投以三物黄芩汤20余剂，诸证痊愈，随访三年未曾复发。
　　结语
　　本证之因，既有邪热内伏之实邪，又有阴津耗损之阴虚血燥，故在治疗时如单纯用苦寒清热之剂，有弊无利。因这类药品具有伤阴的副作用。长期低热，阴津本已耗损，如再投以苦寒之品，必致阴津更伤，热必不除。如单纯滋阴，因无去实热之作用，故邪热不清而热仍不退。本方既有苦寒之黄芩、苦参能清热，又配以生地凉血养阴，清热而不伤阴，邪热去则津液复，烦热自愈。
　　另外，这一类型的低热证，不独是妇女所患，男子或儿童也有患此证者，不过发病率远低于妇女。在治疗方面，概以三物黄芩汤治之，大都能获效。

作者: cunfu 时间: 2013-9-2 18:34
有理有据，丝丝入扣，大家风范。曾经看过冯世纶的医案，解释不清了，就说一句，貧经验

作者: 是非 时间: 2013-9-2 21:08
这个案的结果呢?许师厉害。

作者: 小飞鱼 时间: 2013-9-2 23:54
学习学习

作者: 84539 时间: 2019-1-27 16:55
学习了

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