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标题: 问诊 [打印本页]

作者: 田皓云 时间: 2010-5-6 17:34
标题: 问诊
本帖最后由田皓云于 2010-5-6 17:39 编辑

田桂兰,女,55,四川雅安人。出生于：1955年1月12日15时23分5秒。发病于2007年8月6日15时23分5秒。身高：156cm，体重：51kg,血压：120/80毫米汞柱，体温：36°C,心率：次/分钟。
主诉：
头项强痛，脸颊痛，连及后背痛，后背觉有跳动感。行路觉双腿痿软无力，欲倒。小腹胀痛，有跳动感，上冲感，偶尔连及腰疼，疼时喜按。时觉胸闷心慌心累有将死感。有时四肢有麻木感。肛门胀疼连及小腹。
现病史：
07年拔牙后不舒服，MRI诊断：考虑脑梗。B超：肠蠕动差。胆囊炎。08年眼睛胬肉。05年白内障手术。
个人史：
性格内向，自卑多虑，急躁，常常叹息，爱生气。
药物过敏史、服用激素史、手术史：
红霉素过敏有服用激素历史白内障手术眼胬肉手术
问诊所得、舌象、脉诊：
神志清醒。精神呆钝。精神沉郁。精神烦躁。精神疲惫。精神沉郁。面色黄。面色暗晦。恶寒。虽近火、加衣被不能缓其寒。冬天特别怕冷。冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。寒多热少。平时不出汗。手足心汗出。头顶部疼痛。头后部疼痛。头后部疼痛。双侧肋部疼痛。中下腹部疼痛。胀痛。刺痛。固定痛。走窜痛。双侧腰部疼痛。胸闷。心慌。心悸。背疼。背沉重。背寒。腰酸。小腹胀痛。腿疼。筋紧无力。腿站立觉累。足麻。足跟疼。咳。咳白痰。痰质稠。耳鸣。眼疼。眼干涩。眼胀。食欲一般。喜清稀饮食。饮食喜咸。饮食喜温、热。口苦。全天口苦。口渴但不欲饮水。口粘腻。偶而咽喉干躁。大便每天一次。大便排解正常。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。小便色黄。夜起小便二次。睡后易醒，醒后再难入睡。多梦（梦寐纷纭）。恶梦（有时会从梦中惊醒）。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。容易疲劳。腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。自制力差，遇事冲动、易怒。性格内向，抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。舌体正常。舌绛红。舌苔白。舌苔黄。舌苔腐腻。舌苔有裂痕脉率每分钟72次。三指由轻到重按脉，无力。双手关尺脉形细略紧。脉无停顿。左寸微弱难把，右寸较有力。气候变化，病情明显

作者: jfsj 时间: 2010-5-6 20:57
本帖最后由 jfsj 于 2010-5-6 21:03 编辑

六纲：少阴太阴阳明合病（属厥阴）
五证：燥（痉）滞饮
先来几副仲景续命汤。
也可以合苓桂甘枣汤。
请师父与各位师兄指教！

作者: 小处学医 时间: 2010-5-6 21:09
不懂...让兄弟们来.

作者: 水云袖 时间: 2010-5-7 10:17
学习了

作者: ymljd001 时间: 2010-5-7 11:07
为大家归下类，方便诊断：
一：
头项强痛，脸颊痛，连及后背痛，后背觉有跳动感。恶寒。虽近火、加衣被不能缓其寒。冬天特别怕冷。冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。寒多热少。平时不出汗。手足心汗出。头顶部疼痛。头后部疼痛。头后部疼痛。
腿疼。筋紧无力。腿站立觉累。足麻。足跟疼。行路觉双腿痿软无力，欲倒。

口渴但不欲饮水。口粘腻。小腹胀痛，有跳动感，上冲感，偶尔连及腰疼，疼时喜按。时觉胸闷心慌心累有将死感。有时四肢有麻木感。
饮食喜温、热。口苦。
睡后易醒，醒后再难入睡。多梦（梦寐纷纭）。恶梦（有时会从梦中惊醒）。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。容易疲劳。腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。
三指由轻到重按脉，无力。双手关尺脉形细略紧。脉无停顿。左寸微弱难把，右寸较有力。
总结：虚寒、水饮。少阴

二、
头后部疼痛。头后部疼痛。双侧肋部疼痛。中下腹部疼痛。胀痛。刺痛。固定痛。走窜痛。双侧腰部疼痛。胸闷。心慌。心悸。背疼。背沉重。背寒。腰酸。小腹胀痛。

舌苔黄。舌苔腐腻。头顶部疼痛。头后部疼痛。头后部疼痛。耳鸣。眼疼。眼干涩。眼胀。饮食喜温、热。口苦。肛门胀疼连及小腹。偶而咽喉干躁。大便每天一次。大便排解正常。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。小便色黄。夜起小便二次。舌体正常。舌绛红。舌苔白。舌苔黄。舌苔腐腻。舌苔有裂痕脉率每分钟72次。
咳。咳白痰。痰质稠。
总结：胃中湿热，阳明。少阳。
厥阴？

作者: 田皓云 时间: 2010-5-8 16:39
请老师祥加分析？

作者: 燕子 时间: 2010-5-8 17:39
六纲：厥阴中风太阴少阴合病
五证：痞证，饮证，滞证
处方：柴胡桂枝干姜汤加附子汤加真武汤

作者: 燕子 时间: 2010-5-8 17:43
个人意见，请师父师兄们指点。

作者: jfsj 时间: 2010-5-9 13:52
本帖最后由 jfsj 于 2010-5-9 13:57 编辑

先从五证上来辩不难看出，燥烦滞饮。再从六纲上辩，应该能辨出少阴太阴阳明。这些大家根据病案症候群自己分析我就不说了。

说说这个舌质绛红，舌质绛红说明是有内热，也就是阳明证。阳明证是怎样形成的呢？
一是壮火食气，热伤津液胃中干。
二是少火不生气，不化津液。
三是卫气营血转化失常，津无化源。

单纯的阳明证他表现阳明提纲的里证或外证的那些症候群。如果合并少阴呢？少阴是表阴证，可以表现出有表证有里证。
本案的阳明里还不实，应该以外证明显。但是合并少阴，所以阳明外证与少阴表证同现，少阴的寒，阳明的燥，外证上还是寒证明显。
中医的传承对卫气营血有一个直白的认识，就是气要化津，津要化血，血要化营，营要化气。太阳-卫少阴-营阳明-气太阴-血。这些概念大家一定要记住。

少阴属营，得了少阴病营肯定虚。营虚化源不足津无化源增加阳明热。本案不难看出下焦素有水饮，饮胜血则虚这些道理大家知道吧！血虚营则不足，再加上少阴伤寒本就营虚。所以津无化源。也就是说本案存在严重的卫气营血链转化失常的问题。也就是说着重点不再于少火不生气，而在于卫气营血转化津无化源+阳明本热。因为此案，足冷但未言手冷，手汗出根据综合分析认为是阳明热所致。手温足冷上热下寒。上燥下有水饮。

我们再复习一下厥阴病两个主要很明朗的证。
一是营血不通。营和血是少阴和太阴的问题。
二是阴阳不通。整体的阴阳不通，出现下寒上热，水不升，热不降。
本案上热（阳明热），下寒(素有水饮再加上少阴虚寒--营血转化失常--滞)所以我认为可以属厥阴。厥阴与少阳相接续，可以有些许少阳症候群，所以少阳从略。
本案治疗既要解表还不能汗，因为本就津不足。既要利水补血又要温通血脉而又不能太燥。因为燥更加重阳明热耗上津液。所以用当归川芎温通血脉使营血通化源足白芍利水又能除滞三药配合温通除滞而又不燥。麻黄杏仁甘草石膏解表利水清热而又不发汗。加上桂枝汤及其其他黄芩防风药症。因本案下焦素有水饮，津伤而燥水饮欲逆，而表现出燥而痉，所以合上一个苓桂甘枣汤，降逆补津润燥。所以我说先给几剂续命汤或加苓桂枣甘汤。之后再根据病情变化再辨证处方。

再就是本案上热下寒表里同病，根据舌象，津液不足而阳明燥热，非真阳不足的少火不生气的不化津液而致阳明热燥。故而不能用附子大热之品，恐燥热伤津。

以上仅是我自己的看法，啰啰嗦嗦吃力的分析了这些。不知对错还请师父与各位师兄指点，以免我误导后学。

作者: jfsj 时间: 2010-5-9 14:58
当然此案若是合上小柴胡汤也是未尝不可！再就是可以根据药症调整药物用量。

作者: 田皓云 时间: 2010-5-9 16:51
多谢老师详细分析，学生感激！

作者: 田皓云 时间: 2010-5-9 16:57
考虑有血痹，四肢麻木，考虑脑梗，是否可合并桂枝茯苓丸！请教老师！

作者: jfsj 时间: 2010-5-9 22:58
桂枝茯苓丸是厥阴的方子有用的机会。不过最好别一次合那么多方子。先抓主证先用仲景续命汤或合苓桂枣甘汤几剂后，再根据情况辨证选方。

作者: 漫步 时间: 2010-5-10 04:43
学习了

作者: ymljd001 时间: 2010-5-10 09:21
难啊：下边是脚挛急,中间又有积水，治水呢，下面脚是津枯，治津枯，中间又是水泛！
觉双腿痿软无力，欲倒。中有停饮。

作者: 田皓云 时间: 2010-5-10 13:43
谢谢老师指正！

作者: 小处学医 时间: 2010-5-10 20:02
不会辨证...不敢乱说

作者: cunfu 时间: 2013-9-3 10:42
柴胡加龙骨牡蛎汤加葛根汤

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