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标题: 从临床实践看《伤寒论》用药的基本规律－－－－－陈瑞春 [打印本页]

作者: 2004101024 时间: 2010-4-13 19:00
标题: 从临床实践看《伤寒论》用药的基本规律－－－－－陈瑞春
从临床实践看《伤寒论》用药的基本规律－－－－－陈瑞春
《伤寒论》用药法度谨严，变化灵活，严而不死，活而不乱，是有规律可循的。兹就其若干问题，结合临床实践，谈点粗浅体会。
一、根据主证，制定主方，是伤寒用药的原则性

从临床实践来看，《伤寒论》用药是根据主证（包括病机），而后制定主方，这一原则贯通于全论大法。主证在六经病中各有纲目，标示其主要脉证。如太阳病的脉浮头项强痛而恶寒；阳明病的身热自汗出，不恶寒反恶热……六经均以此类推，主证昭然若揭。正如柯韵伯所说，太阳篇中，先将诸病线索，逐条提清，则一隅之举，可以寻其一贯之理。的确如是，伤寒辨证用药，是在确定主证的前提下，层层伸展，有顺有逆，随证变方，示人以规矩。
抓住主证是为了制定主方。因为证是方的基础，方是证的归宿，有一证必有一方，故论中的主证，都相应地落实主方，如表寒实证的麻黄汤，表寒虚证的桂枝汤；里热实证的白虎汤、承气汤等，其理法方药的统一性，是极其严密的。例如，有一病者，李姓，男，50岁，腹泻经年，反复进丸药汤剂，终未能效。西医确诊为慢性肠炎。症见腹痛泄泻，日5～6行或7—8行，便下稀水或软便，有时夹杂少许食物残渣，偶有里急坠胀感，食量减少。前医投附桂理中汤、理中汤加吴茱萸、四神丸等，温补则稀便稍硬，数次不减；用赤石脂禹余粮丸、真人养脏汤等，收涩则腹胀更甚，数次略减。上述医治，温无益，涩不止，实难为力。笔者接诊，视其有里急，便意频，初用痛泻要方，略有转机，再剂无效。改用半夏泻心汤，胀痞缓解，便次依然，再服亦无效。又改用理中汤加青陈皮，服后竟无反应。前后互参，收涩不止，温中无益，培土抑木，调和寒热，一概无功。再详审病情，询及其泄泻之前，肠鸣特甚，如水走肠间，漉漉有声，泻之则快，旋即又鸣，脉沉弦紧，苔白而滑润。对照《伤寒论》说：“伤寒……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”  《金匮》有“水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮”。本病实为痰饮，有形之水下趋肠间，则腹痛肠鸣而泻，泄泻是标，痰饮为本，遵《金匮》“病痰饮者，当以温药和之”遂处以苓桂术甘汤加味：茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、广木香、枳壳各10g。服5剂后大有转机，肠鸣腹泻均减。继服30余剂后(并辅以参苓白术散冲服，每口早起空腹服药15g)，大便日行一次，临床痊愈。由此可见，主证与主方必须一致，不然则恐难中病。
　必须指出，在临床运用中，对《伤寒论》的主证主方，应将原文精神和实际病例相印证，方能取得良效。比如，以小青龙汤的运用而论，按照原文“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”从理论上说，小青龙汤证应是外有表寒，内有水饮，故用小青龙汤发散表寒，温化里饮。可是，证之临床，如素有痰饮者，症见痰涎溢甚，虽无表证，用小青龙汤亦获良效。此亦属其常。若表证突出，其中酸敛之五味、芍药，且往往用量宜轻。因为小青龙汤中虽有麻桂的表散，然其与姜细味相配合，其功用也就内向温化寒痰。故不能视小青龙汤的主证必有表寒外束，须知“痰饮”为著的里证亦属主证。曾治一患者，无恶寒发热等表证，惟痰饮特甚，每晚盈碗，喘促气粗，不能平卧，服小青龙汤1剂显效，继服多剂，竟未更方而愈。可见，主证与主方的一致性，是伤寒用药的一条基本规律。
二、根据主方，变通加减，是伤寒用药的灵活性

柯韵伯说：“仲景立方精而不杂，其中以六方为主，诸方从而加减焉。”伤寒全论计有113方，其真正属于主方者，则是为数不多的，如太阳病的麻桂二方，是表寒虚实证的主方；阳明病的白虎、承气，是里热实证的主方；少阳病的柴胡、黄芩汤，为少阳病偏表和纯里的主方；太阴病的理中汤，少阴病的四逆汤，厥阴病的乌梅丸等，可算各经的主方。然而，从全论大法深入研究，主方是定法，变通是活法，活法的运用更充分体现了伤寒用药的灵活性。从伤寒本旨来看，如桂枝汤为主治表寒虚证的主方，而以其变通的兼阳虚的桂枝加附子汤，兼项背强几几的桂枝加葛根汤，兼喘的桂枝加朴杏汤，兼营气不足的桂枝新加汤，以及由桂枝汤化裁的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、当归四逆汤、炙甘草汤等，它们的主治功用虽各不相同，但都可视为用桂枝汤的定法变通加减，其灵活性就不言而喻了。
实践证明，在临床上单纯地用主方，一成不变者固属有之，而因其病机变通主方，则是更多见的。笔者根据小柴胡汤后方的启示，结合“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”，半表半里的病机，以小柴胡汤为基础，加减运用于临床，病在上，口苦咽干，头额胀痛，可以本方加桑叶、菊花、钩藤；病在胸脘，胀痞不舒，喜叹息，以本方加瓜蒌壳、枳壳；病在两胁，痛胀不已，或如针刺，可加香附，川楝，或合失笑散；病在右胁，痛引肩背，甚或发黄，以本方加瓜蒌壳、郁金、茵陈等，这已超出了《伤寒论》小柴胡汤方后的加减用法。总之，本方的运用外感可治，内伤能医。在表者可加表散药，在里者可加攻里药；兼寒者配温燥，兼热者配清凉；夹瘀者伍活血化瘀，夹食滞伍消积导滞；气虚者加益气药，血亏者加补血药等，足见其灵活性寓于加减之中。例如，用小柴胡汤加味治低热(按：临床常见低热原于失表，凡病在表而妄用寒凉，高熟虽罢，低热复起)，每获良效。有一女性病者，年40岁，低热3个月余，精神疲惫，食纳呆滞，每于午后手足心发热，自觉烦热不安，低热在37．5T左右，便溏不爽，口苦舌腻，胸胁胀痞，脉象弦软，处以小柴胡汤加青蒿草，服5剂低热渐减，又5剂诸症悉平。按误表内陷，病仍在三阳，之所以用小柴胡汤甚验，实因服汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”的缘故。临床上此种低热，状若阴虚，如误人滋阴，则病深难解，惟用小柴胡汤之和解透散，治验甚多，不予繁举。
基于上述，可以看出，．凡伤寒用药，并非头痛医头，惟方惟药，而是在主方的基础上，随病机的演变，贯串了“因证择方”的法则，其灵活性就在于变通加减，无疑是伤寒用药的重要规律。
三、掌握方规，精究主药，是伤寒用药的关键性

   前贤吴鞠通说：“大匠悔人，必以规矩，学者亦必以规矩……神明变化，出乎规矩之外，而仍不离规矩之中，所谓从心所欲不逾矩。”仲景制方，悉心探究，一是有明确的方规，一是注重主药的应用和配伍。
所谓“方规”，即是组方的规律。它的前提是以病机为基础，具有两个特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用。这两者必然是一致的，尔后在病机的统一下，构成主方的基本规律。比如，半夏泻心汤的组合，其方规是：一为辛开苦降，一为调和寒热。因而它可治寒热并存的脾胃同病。验之临床，凡是消化系统的常见病，如胃和十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎等疾病，出现寒热并存、脾胃同病的病机，用之能取良效。李某，男，32岁，腹泻腹痛已一年多，痛在左侧少腹，每日大便1～2次，初硬有黏液，继之为不成形的软便，如嗜冷遇寒便次增多，面色苍白，舌苔薄黄而润，舌质偏红而胖大，脉缓而弱。直肠镜检查，为慢性肠炎。用半夏泻心汤原方加广木香、枳壳，5剂后黏液消失，继服20余剂，临床痊愈。
再如理中汤与真武汤的方规，前者是脾阳虚寒湿内胜，故以参、术、姜、草成方，取其甘温守中，温脾祛寒，主治脾阳虚寒，腹痛泄泻。后者是肾(包括脾)阳虚水湿内停，故以附、术、苓、芍、姜成方，取其辛温而散，温肾利水，主治肾阳虚，水气泛滥，咳喘，肿胀。从二方的组方配伍和病机主治来看，理法方药条理井然，其中二方所用的姜，虽只是干鲜之别，也不可轻易更换，假如理中用生姜，真武用于姜，就不符合主方的规律。他如桂枝汤取酸甘与辛甘合用，栀子豉汤的一清一宣，吴茱萸汤之温肝，白头翁汤之清肝等等，其组方规律，无一不是极其严密的。
所谓主药，一是指药物在方中起主导作用，一是针对病机起主治作用。论中共计98味药，其中可称主药者，按六经病证的主方来分，如太阳病的麻黄、桂枝，阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝，少阳病的柴胡、黄芩，太阴病的人参、白术，少阴病的附子、干姜，厥阴病的吴茱萸、当归(按：厥阴病的主药是从肝寒的病机而论)等，即是各经的主药，主药统领诸药，直达病所。论中的成方主药不拘多寡，有一味，有两味不等，如麻黄在麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤、麻黄连翘赤小豆汤中就是居主药的地位。这就是根据麻黄的发汗、平喘、利水三大功用而斡旋配伍。论中主药两味以上者如桂枝汤、小柴胡汤、小建中汤、黄连阿胶汤等，虽方中有两味以上的主药，取其协同而发挥主药的作用，但两者缺一不可，都应视为主药。如桂枝汤去桂则为芍药甘草汤，去芍则为桂枝甘草汤。由此可见，放眼于全部方药，深入研究主药及其与主方的配伍关系，使之触类旁通，是有益于临床的。
必须指出，论中用药的关键除方规和主药而外，尚须注意分量的权宜，亦是一大关键。论中之方，药物用量的比例是十分严格的，如桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤，药味完全一致，但因桂枝、附子用量不同，而主治功用亦有所异。前者，为风寒湿邪留着肌肉，痛不可屈伸，故须加重桂枝通阳化气而祛风，重用附子两枚，温经逐寒而止痛，后者为表虚证兼胸满，脉微，恶寒，故用桂枝汤去芍药，治表虚而兼胸满，加熟附子一枚以温经复阳而治脉微，恶寒。由此可知，论中用量的大小，是随着病机变化而调整其比例。结合临床来看，药物用量确实是关键。梁某，男性，32岁，因1个月前感冒高热，经用吗啉胍、板蓝根、青霉素等治疗，高热虽罢，低热复起，每日体温37．5－37．8T，持续1个多月。检查：“抗0”、血沉、肥达反应正常，疟原虫阴性，骨髓象亦正常。病因不明，遂转中医治疗。症见低热37．5T，无汗，肢倦乏力，食纳差，舌苔薄白，脉缓略浮弦，拟从和解少阳人手，于小柴胡汤原方加葛根，其中柴胡10g，葛根15g，服两剂后低热退，第三剂服后夜间出汗，每晚汗出甚多，必至更衣方可。二诊改为小柴胡汤加龙骨、牡蛎、浮小麦，柴胡减为5g，去葛根，服1剂汗止大半，2剂寝汗止，遂改补中益气汤竣功。这就是药过病所而汗出的例证。本案柴胡、葛根虽不算大量，但亦可导致耗气泄卫而汗出，故改易方药后取得速效，可见药物用量是临床实践中的重要关键之一。
再从实践中看，伤寒方必须与后世方有机地结合起来，如用麻黄汤峻汗攻邪，其着眼点在于风寒之邪侵犯太阳之表而表实。如果只是风寒袭肺，其证以咳嗽为主，不发热恶寒，那么，麻黄汤显然就不如三拗汤适宜。有一病者，咳嗽声嘶，语声重浊已1月余，用止咳糖浆、胖大海，以及青霉素注射，终未能效。就诊时，相对而坐，语不出声，咳声不爽，喉痒特甚，胸闷逼塞，舌白而润，脉浮有力，用麻黄6g，杏仁、前胡、桔梗各10g，甘草6g，服2剂咳减声扬，又2剂病除。由此可以看出，固守经方，排斥时方是不对的。只有把伤寒方与后世方结合运用，才能更好地提高临床疗效。例如，桂枝汤治表虚自汗，如果加益气固表的玉屏风散，较之单用桂枝汤为优。用于素体卫外不固，经常感冒的病者，确有良效。再如小建中汤治疗虚寒胃痛，取其建中补虚，加入黄芪、当归(即当归补血汤)增强益气养血之功。若再用金铃子散冲服，使之补虚定痛各建其功。如此将伤寒方与后世方结合运用，实在是相得益彰。特别应当提出，伤寒方和温病方更应该密切结合。伤寒方为温病方奠定了理论基础，温病方发展和弥补了伤寒方之不足，二者融为一体，对提高临床疗效大有裨益。
此外，伤寒用药对于煎服法也极为重视。比如，桂枝汤方后载：以水七升，微火煮取三升，去渣，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身？？微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。于此可见，仲景对于用药的煎药法、服药法、护理法、饮食调理法，都是非常考究的。如果能效仿其煎服法，再加上必要的剂型改革，付诸临床实践，必然会取得预期的效果。
综上所述，伤寒用药的基本规律，在实践中根据主证病机，确定主方；以主方为基础，灵活加减变通；掌握方规，深究主药；揣测用量，注重煎服法和护理。这实际是一个完整的辩证施治的全过程。同时，这种过程也包含了逻辑思维的推理过程，充满了辩证法思想。诚然，仲景书中用药的规律是客观存在的，并早巳为历代医家所揭示，有效地指导临床实践。笔者是在临床实践中加深理解，力求通过临床来验证仲景用药的重要规律，但限于个人的阅历浅薄，经验贫乏，很难使临床的点滴体会，上升到理论。达到升华的地步。

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