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标题: 陈瑞春论治伤寒之学 [打印本页]

作者: 2004101024 时间: 2010-4-13 18:52
标题: 陈瑞春论治伤寒之学
陈瑞春论治伤寒之学
   学习《伤寒论》，应着眼于“用”字，使之落到临床实处，这样才能推动中医学术的发展。日本学者龟井南溟说得好：“像没有下过围棋的人写有关围棋的书一样，没有看过病的医生所注解的《伤寒论》，是没有价值甚至是有害的。”浅井贞庵在指导门人时说：  “学习《伤寒论》时，要把它看成是病人，病人就是《伤寒论》，把《伤寒论》同病人看成一体来读。”日本人对《伤寒论》的学习，务求落实在临床。这是非常正确的。由此可知，对《伤寒论》的治学态度，应本着有益于临床者，则取之；无益于临床者，则舍之。
下面就如何研究《伤寒论》，谈点不成熟的意见。
一、要明理《伤寒论》有深奥的理论。徐灵胎说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”日人喜多村在《伤寒论疏义》中亦指出：“医之有《伤寒论》，犹如儒家‘语孟’……没有《伤寒论》的医学是不能成为其医学的。”由此可知，其义理之深，就不言而喻了。然而，明伤寒之理应如何着手，概括起来，约之有三：
   第一，要了解《伤寒论》的理论渊源及其与《内经》的内在联系。因为《伤寒论》是继承《内》、《难》的理论，收集汉以前方药理论联系实际的医学著作。所以《内经》中的阴阳学说、脏腑学说、经络学说等是有论无方，而仲景则将具体运用大都落实在《伤寒论》之中。如伤寒之有“病发于阳”、“病发于阴”的总纲，实即阴阳为万物纲纪的具体化。在六经病变中明显地看出，阴阳互根、’消长、转化的道理。六经辨证，三阳之气胜，三阴之气衰；三阳为阳热实证，三阴是阴寒虚证，其病机都应是源于《内经》。同样，六经所属脏腑的生理病理，实源于脏腑学说；六经的经络循行，乃至其病理变化，皆属于经络学说的具体运用。因而，学习《伤寒论》，追溯《内经》的理论，了解其源与流是必要的。
   第二，要了解伤寒六经实质，与六经辨证的基本规律。六经实质是什么?简要地说脏腑、经络、气化三者的有机结合，就是六经的实质。因为，脏腑是物质基础，经络是络属关系，气化是功能活动和病理现象。气化就是反映脏腑经络的生理和病理，离开了脏腑，经络就失去了物质基础。脏腑经络离开了气化，就反映不出其功能活动。所以，六经的实质即是腑、经络、气化三者有机结合的整体。不过，对六经实质还有许多争议，如六经即疾病阶段说，六经为疾病的区域说，六经为标本中气，开合枢说等，这些不同论述，是从不同角度来解释六经实质，虽能说明某一病理现象，但均有其片面性，如果离开脏腑、经络、气化去探索六经实质，是浮泛不切的。
六经辨证的基本规律，归纳有二：其一是六经的主证，其二是六经的兼变证。
六经主证，太阳病的表寒证，阳明病的里热证，少阳病的半表半里证。太阴病脾阳虚寒证，少阴病肾阳虚寒证，厥阴病寒热虚实错杂证。凡此六经主证，必须从病因、证候、治法、方药等方面详细地弄清楚。比如，太阳病的表寒证，其病因为风寒之．邪，病机是寒邪外束于表，正气抗邪有力，故见恶寒、发热、脉浮、舌苔薄白等症，治以辛温解表，麻黄汤是代表方。其他各经主证，均此类推。主证既明，探索兼变证就有了基础。
六经兼变证，是有规律可循的。例如，太阳病的传变，实证多传阳明，虚证易陷少阴。一般而言，太阳病随体质之盛衰，治疗的得当与否，表寒证实则多向阳明发展。其传变规律大体是：表寒郁阳一表寒郁热一表寒化热一纯热证。与此相反，太阳表虚证，则易陷少阴。因为寒能伤阳，阳气损伤，又可招致水邪内停。所以，表虚证之演变，一则为卫阳不足，在表之阳虚，如桂枝加附子汤等；一则为阳虚停水，如苓桂术甘汤类证，以及真武汤等即是。由此可知，太阳经的兼变证，之所以纷繁复杂，正是仲师所据六经生理病理，以及兼证和变证，包括误治失治，反复议论，洞悉常中之变，示人以规矩，体现了其原则性和灵活性。
   第三，要看到伤寒详寒略温之不足，必须结合温病学说合论。《伤寒论》详寒略温，以寒立论，对六经的寒化证论之甚详，这是伤寒学说的特长。但对温热的论述殊感不足，必须结合温病学说，取长补短，使寒温融为一体。后世温病学家，善治伤寒之学，叶桂的《温热论》、薛己的《湿热论》、吴瑭的《温病条辨》等，是《伤寒论》的最好注本。因为历代注伤寒者，多为随文衍义，囿于伤寒论伤寒；而温病学家跳出了伤寒圈子，看到伤寒之不足。阐发伤寒之未备，这种治学方法是着眼于学术的发展，难能可贵。伤寒与温病脉络清晰可察，体现了学术之间的连续性。所以说，伤寒是温病的基础，温病是伤寒的发展。
应当特别指出，从学术发展来看，研究伤寒的理论，还必须结合现代科学(包括现代医学、新兴科学、边缘科学)作为武器，对《伤寒论》中的理论问题，诸如六经旺时、自愈、欲解时，与生物钟学说的关系，六经辨证与控制论的关系，药物运用加减与优选法的关系等，若能借助于最新科学来揭示其奥蕴，也许不久的将来，不但可以诞生新的《伤寒论》，而且可以影响整个中医理论，发生重大的变革。
二、掌握法
《伤寒论》中的治法是极其严密的，它虽无八法之名，而有八法之实，全部《伤寒论》可以说是“示人以法，设法御变”。故前人说《伤寒论》397法(即原文397条)，条条是法，而且法中寓法，法外有法。这虽然有些夸张，但也说明《伤寒论》中的治法，是为人所推崇的。要掌握《伤寒论》的治法应当注意：
   首先是了解治法的机制。伤寒治法乃是出自《内经》，“寒者热之，热者寒之。虚者补之，实者泻之”等方法。以汗法为例。汗法是针对表证而设，因为病在肌表皮毛，所以其在皮者，当汗而发之。表证应从汗解，是理所当然的。即便是“体若燔炭”，也可汗出而散。如大青龙汤证，寒邪外束，里热已成，属于表寒郁热，其热可高达40°C，用大青龙汤发散表寒兼清里热，虽然热度甚高，体若燔炭，仍可汗出而散。这种作用机制，务必联系临床实际加深理解，以便更好地发挥中医临床的优势。
其次，要了解六经的正治法。太阳病的汗法，阳明病的清下法、少阳病的和法，以及三阴病的温法，这是六经的正治法。其中太阳病兼变证当有和法、消法，三阴的温法寓有补法。从《伤寒论》的六经主证来看，汗、清、下、和、温五法，是临床常用的治法。吐法用之甚少，消、补法多为兼并，这是因为六经正治法，是以六经主证而定，六经病机是其前提的缘故。如阳明病篇中虽反复论证，其治法不外清、下两端。阳明热盛于内，症见痞满燥实，以攻下腑实。阳明病舍清、下两法，则无正治法可论。余此类推，不予赘述。
   再次，要了解六经的权变法。有常则有变，知常才能达变。论中设误治、失治诸法，实为治法的权变。六经的权变法，比正冶法更具有广泛性，临床上更为活用。如以和法而言，小柴胡汤即是其代表。而和兼汗的柴胡桂枝汤、和兼下的大柴胡汤、和兼玛饮的柴胡桂枝干姜汤等，均属于和法的权变法。
   进而言之，正治法与权变法，构成了伤寒六经的治法。而在六经冶法中，正治法是为六经主证而设，固然是治法的支柱，但更具有实践意义的还是权变法，因为它是论中的精华所在。再以汗法为例，其正治法是麻黄汤之峻汗，桂枝汤之缓汗，这是为表证虚实两途所备。然而，汗法更多的是权宜应变的加减运用，如麻黄配石膏的大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等，是汗法与清法的配合。又如麻黄与附子配合的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤是汗法与温法的相互运用。再如麻黄与干姜、细辛、五味配合的发表化饮；麻黄与赤小豆、桑白皮配合的以发汗利水……由此可知，权变法是颇具灵活性的，与正治法的原则性相比，其特点是十分鲜明的。此外，在研究治法时，深入地对八法与六经辨证的关系，从正治法与权变法这两方面加深理解，是会对六经治法的特点更加清晰，同时对其详寒略温等不足处，亦可了然于胸中，这样就可以达到扬其长，补其不足的目的。
三、熟悉方
《伤寒论》组方是极其严密的，但又是非常灵活的。可谓是严而不死，活而不乱，因而是有其规律可循的。正如吴鞠通说：“大匠诲人，必以规矩，学者亦必从规矩……神明变化，出乎规矩之外，而仍不离规矩之中，所谓从心所欲不逾矩。”的确，仲景制方，悉心精究，有明确的组方规律。
所谓“方规”，即是组方的规律。它的前提是以病机为基础的，具有其特定规律，即：药物的性能；药物的主治功用。这两者是必然一致的。尔后，在病机的统一下，构成主方的基本规律。例如麻黄附子细辛汤，方中三味药性皆辛温，合成一方，有辛以达表，有辛而温里，共奏外解表寒，内温里虚之功。故为少阴阳虚兼表证的主方。其药味之简练，组方规律之严明，自是一目了然。
抓住主方，旨在举纲明目。论中之方，主次分明，六经皆有自己的主方，如太阳病的麻桂二方，阳明病的白虎、承气，少阳病的小柴胡、黄芩汤等。以及太阴病的理中汤、少阴病的四逆汤、厥阴病乌梅丸等皆属主方。主方是以主证为基础确定的，即有是证则有是方。比如，太阴病其病机中心是脾阳虚，寒湿内盛，主症是腹满而痛、食不下、自利益甚等。故制理中汤温脾阳、祛寒湿。少阴病阳虚里寒，故以四逆汤温肾祛寒，使阴霾四散。厥阴病寒热夹杂，虚实并存，故以乌梅丸之温清并用，攻补兼施。论中主方与主症有机配合，药证相符，丝丝人扣，不愧是众方之祖。
   主方既明，深入剖析类方，又是熟悉方的关键。前人徐灵胎、左季云等对《伤寒论》方做过分类整理的工作，颇有启发之处。《伤寒论》中的类方，如麻黄汤类方、桂枝汤类方、葛根汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方、四逆汤类方等，归类的方法是以主方或主药来排队，使全论113方各归其类，眉目清楚。方剂归类的好处，一是能进一步研究方药的结构原理，二是以方测证，可以帮助推论病机。还必须注意，各类方之间的相互关系，也有必要了解，如柴胡类方是和法的具体运用，然其与泻心汤类方又有密切关系，从广义来看，都是和法范畴，但在病机、证候和主治功用等方面，既有联系又有区别，应当明辨，必须深究。
此外，把伤寒方与后世方有机结合起来，既可以更深刻认识伤寒方为群方之冠的重要意义；又可以对后世方的发展运用，加深理解。例如，桂枝汤功能调和营卫，治表虚自汗，而在临床上若用桂枝汤合玉屏风散，或合补中益气汤，治虚人外感，表虚自汗之证，较比单用桂枝汤，或玉屏风散的功效为优。再如桃仁承气汤与血府逐瘀汤、四逆散与柴胡疏肝散、理中汤与平胃散之间的联系等，都应作一番深入研究，了解其组方的发展，明确其内在联系，运用时会更精确，对临床实践很有益处。
还应特别强调的是，伤寒方与温病方，合论之相得益彰。第一，温病家于“无方处索方”。如太阳病只有辛温解表剂，而卫分表证则有桑菊饮、银翘散的辛凉解表剂；阳明病腑实证只有三承气釜底抽薪，攻逐实热，而气分温病则有承气，灵活运用清热化痰，清热养阴，清热益气养血等，发展了伤寒承气大法。营血分温病的清营、凉血，救阴等诸方，更是发展伤寒之所在。第二，要借鉴温病家化裁伤寒方的范例。如以炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加三甲为加减复脉汤。变阴阳并补为潜镇熄风，独擅救阴之所长。凡此都是温病家制方源于伤寒，而又发展伤寒的典范。因此，有理由认为，伤寒方既是群方的鼻祖，又为后世方提供了理论依据。•同样的道理，后世方既源于伤寒方，但又有许多创新，诸如金元四大家的特点，均必须将其冶为一炉，才能更好地运用伤寒方，为临床运用开拓思路。进而消除“经方难用”的偏见和“经方可学而不可用”的错误思想。
四、了解药
伤寒用药极其精炼，全论113方中共计92味药。对全部药物的了解，是很重要的基本功。从其用药的情况来推论：
首先是了解六经主药。如太阳病的麻黄、桂枝；阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝；少阳病的柴胡、黄芩；太阴病的党参、白术，少阴病的附子、干姜，厥阴病的吴茱萸、当归等，这些都应是六经主药。然而，六经主药是以什么为依据的?从论中用药的规律来看，主药即是根据主证而定的，它的主治功用，是与六经主证相吻合的，而且是在主方中起主导作用的，故了解各经的主药是非常重要的。
其次是了解单味药的性能、功用。论中所择之药，都是突出每味药的所长，如石膏之清热除烦，硝、黄之泻下清热，附子、干姜之温补等，无一不是突出其主要功用。同时，在论中用药是以主药的独特功用的相互配伍，发挥其特有的功用。如以麻黄为主所组之方，实即取麻黄的发汗、平喘、利水三大特长，具体地说，麻黄配桂枝发汗，故麻黄汤中不得无桂枝。麻黄配干姜、细辛、五味之平喘化饮，故小青龙汤能外解表寒，内逐水饮。麻黄配生梓白皮、赤小豆之发表利水。这种突出方中的主药，发挥主药特有作用，在《伤寒论》中是运用得恰到好处，值得效法。
再次，研究论中的“药对”。统观论中之方，大多是取药对的协调作用，以达到治疗效果。如半夏与黄连之有升有降；附子与干姜之有攻有守；石膏与知母之能清能润等。这种药对的搭配，寓变化于药对之中，体现了《伤寒论》用药既严密少而精，又突出主治功用的特点。因其有明确的主治功用，对进一步研究“成方”的规范化、定量化、改革剂型，是十分有益的。
　　此外，对药用量的研究，论中所有方的药量大小，都是有其特定意义的。如麻黄汤的麻黄用三两，大青龙汤的麻黄用六两；麻黄杏仁甘草石膏汤中的石膏用半斤，大青龙汤中的石膏如鸡子大等；以及有的方中药味完全相同，所不同者就是药量的增损。这种药量的变化，绝不是任意所为，而是适应病机的变化而定，是组方的需要，有其特定意义。但应明确，由于汉制度量衡的不同，虽不能按其量照搬于临床，而又必须据其用量的比例来指导实践用药，才能提高疗效。应当指出，论中的药物炮制，煎药方法，服药后的禁忌，都是直接影响疗效的重要因素，必须引起足够的重视，许多传统的方法，不能轻易废弃。
基于上述，学习《伤寒论》的指导思想，应当首先是继承，而后是发扬。诚然，从伤寒学说的研究历史来看，回顾过去，展望未来，立足于创新，在继承的基础上发扬，尤为重要，并借以推动中医学术发展，这才是最终目的。

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