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标题: 病案一例(求医问诊)!!! [打印本页]

作者: 善健    时间: 2010-4-10 23:56
标题: 病案一例(求医问诊)!!!
本人,男,22岁,云南省红河州人。出生于:1989年6月12日12时52分37秒。发病于1989年4月9日12时52分37秒。身高:168cm,体重:58kg,血压:120毫米汞柱,体温:37°C,心率:72次/分钟。
主诉:
    中上腹持续性烧灼痛,晨起感觉嘈杂,餐后疼痛加重,胸骨后痛,或胃部不消化感觉,有时腹泻,伴腹胀,嗳气,反酸,打嗝,烧心,恶心, ,肠鸣,排便不畅,运动激烈时腹部难受(似拉肠一样扯痛),口干,口苦,口臭,鼻臭,食欲不佳。牙龈红肿,咽部有滤泡,舌根部都有突起小红点,舌苔黄且厚腻.,但有时也舌苔厚白,舌中间有裂纹,舌暗红,肾结石未排出,腰部常感酸热,右臀部以下至脚杆常会麻木,右腿无力,早泄严重。
{口臭(腐臭与氨臭),鼻臭很严重,自10岁左右至今一直存在,10多年用过好多清热解毒的药无明显效果,一天24小时随时都有。}

现病史:
    本人自小身体虚弱,常感冒!记忆中在上小学三年级(10岁)时,常有脓涕,有了鼻炎,肚子常感不适,疼痛,拉稀。那时肚一疼妈妈就抱我让奶奶帮我揉,揉过后又缓解得一阵!自从有了鼻炎,鼻子堵呼吸气不畅,慢慢的发现早上睡醒后自己的口特干,但一直没在意,又过了一段时间发现早上起来自己嘴中的唾液很浓且黄白,吐出来似痰非痰,而且从那以后便产生了口臭。鼻臭!后来一直没治,但自己常感冒。
     2005年3月的一天晚上12点左右突感右腹下方疼痛,用手压住疼痛减轻,放手后加剧,疼痛持续了一夜,住进医院打完止痛针后昏睡,醒后经B超检查结果为:左肾单发性小结石0.6cmX0.5cm,右肾积水,疼痛为肾绞痛。自此一直服用中西药排结石,但一直未排除,常感腰膝酸,小便随时是黄的,运动过后小便土红且感尿无力,右腿常感无力沉重。
     2008年3月发现早上起床后感觉胃有抵感,嘈感。故上医院胃镜检查,结果为:距齿门30cm处糜烂,浅表性胃炎,反流性食管炎。自此开始吃中西药治胃,吃了无数药,但效果不见。另外自小咽部常感不适,扁桃腺常发,故08年高考后假期手术摘除扁桃体;此后一直吃中药治胃(粉状药物与煎水都用过)。同年12月再次胃镜,结果如下:
患者性别:男
患者年龄:20
问题描述:电子胃镜检查报告单
日期:2008---12--17
患者:男 20岁 汉族
【内镜描述】:
食管:粘膜光滑,完整.
贲门:开闭好,E---G线正常.
胃低:充血,水肿,粘液湖多,稠,呈黄绿色.
胃体:充血,水肿,粘液湖多,稠,呈黄绿色.
胃角:充血,水肿,粘液湖少许,稠,呈黄绿色.
胃窦:充血,水肿,散在点,片状糜烂,无活动性出血.粘液湖少许,稠,呈黄绿色.
幽门:充血,水肿,呈圆形,开闭正常.
球部:粘膜未见异常.
降部:降部未见异常.

【诊断】: 慢性浅表糜烂胆汁反流性胃炎(全胃)
后一直未用西药,都是吃中药,吃过5,6剂。09年12月至今一直吃草药(粉末度水),但总感觉效果不大!总的这些年感觉中西药吃了很多,但对身体疗效微呼!
个人史:
    嗜烟,以前贪凉,最近几年很少吃油炸辛辣食物,这几个月常饮枸杞茶。性格内向,暴躁,常感烦躁,生气,性急,好静!
药物过敏史、服用激素史、手术史:
    对药物双黄连过敏,做过扁桃体摘除手术,服用激素史不详。
问诊所得、舌象、脉诊:
神志清醒。精神安静。精神恍惚。精神沉郁。精神烦躁。精神疲惫。精神沉郁。面色白。面色暗晦。面色枯涩。畏寒:近火、加衣被可缓其寒。冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。体温不高自觉热感。午后或入夜自觉热感。发热下午为甚。五心烦热。夏天特别怕热。低热持续。热多寒少。上热下寒平时不出汗。但头汗出。手足心汗出。半身汗出。偏头右侧部疼痛。胸骨后痛。胸骨后痛。中上腹部疼痛。中上腹部疼痛。左下腹部疼痛。中下腹部疼痛。胀痛。灼痛。隐痛。重痛。酸痛。右腰部疼痛。胸闷。心慌。心悸。背酸。背沉重。腰酸。腰重。腰背如压大石。小腹胀痛。筋紧无力。足热。足麻。痰质稀。咽痛。眼干涩。眼胀。早泄。食欲不振。饮食喜辣。饮食喜冷、凉。口苦。晨起口苦。夜半口苦。全天口苦。口咸。口渴饮水较多。口渴饮水多而不解渴。口渴喜冷饮。口粘腻。口干。咽喉干躁明显。夜半时咽干。大便三天一次。大便稀溏或完谷不化。大便先干后稀。大便排解困难。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。小便色黄。无夜起小便。多梦(梦寐纷纭)。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。困倦易睡。朦胧不清醒。饭后神疲困倦易睡。容易疲劳。困倦乏力。腰膝酸软。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。自制力差,遇事冲动、易怒。性格内向,抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。舌体瘦小。舌体干燥舌质淡。舌质红。舌绛红。舌尖红。舌边尖红。舌苔厚。舌苔白。舌苔黄。舌苔有裂痕脉率每分钟68次。三指由轻到重按脉,有力脉形粗。1、病情规律。病情冬季加重。病情下午加重。病情夜晚加重。病情活动后减轻。病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情与情绪有明显关系。基本没什么规律。

作者: 燕子    时间: 2010-4-11 14:41
阳明太阴太阳合病
黄连汤加猪苓汤
个人意见,请师父,师兄们指正
作者: 旷野    时间: 2010-4-11 15:34
出生于:1989年6月12日12时52分37秒,发病于1989年4月9日12时52分37秒
???
试判断:太阴阳明属厥阴
生姜泻心汤+猪苓汤
作者: 善健    时间: 2010-4-11 22:40
谢谢!感激不尽!
附:发病于1989改为1998年!
作者: 何小平    时间: 2010-4-12 09:24
黄连汤合五苓散
作者: 袁超明    时间: 2010-4-12 12:49
生姜泻心汤、栀子豉汤、猪苓汤、加海金沙。
供参考。
作者: ninolee    时间: 2010-4-12 15:34
請教一下大家,我的舌平時白苔,根厚一些,但晚上或睡醒是黃苔,而且感覺比平時厚些,主要想問問舌中間有裂痕是什麼問題呢?
作者: 善健    时间: 2010-4-12 15:37
感谢各位的仁爱心、责任心、精湛的医术是我们这个社会的财富 。我也要赶快康复 ,以你们为榜样 在我所从事的领域里也成为我们这个社会的财富。谢谢!谢谢你们!
作者: 许家栋    时间: 2010-4-12 22:39
生姜40 黄芩30 黄连10 生旱半夏40 白人参30 炙甘草30 干姜10 大枣40
五剂
只取首煎分三次饭前一小时服
作者: jfsj    时间: 2010-4-13 12:00
本帖最后由 jfsj 于 2010-4-13 12:02 编辑
生姜40 黄芩30 黄连10 生旱半夏40 白人参30 炙甘草30 干姜10 大枣40
五剂
只取首煎分三次饭前一小时服
许家栋 发表于 2010-4-12 22:39

向师兄学习了!
      这个病人虽然症状复杂属厥阴,目前主药症结主诉还是以生姜泻心汤证为主。先来三剂再说。抓主证!
      这个病大家都能想到 生姜泻心汤、栀子鼓汤、甚至栀子干姜汤、 小陷胸汤、猪苓汤、黄连汤。真正用起方来就蒙了!虽然经方是一剂能知,但也不要过于急躁而面面俱到而乱了章程,反而互相牵涉。所以我不敢轻易出手




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