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标题: 陈瑞春谈经方临证体会报道 [打印本页]

作者: 许先生 时间: 2010-4-6 15:58
标题: 陈瑞春谈经方临证体会报道
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经方为群方之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训，受父辈熏陶，师长教诲，对经方情有独钟。从医执教50多年，本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道，几十年在伤寒园地里耕耘，有苦涩，有甘甜，现就粗浅体会，见诸笔端，以飨读者。

一、辨析病机

临床运用经方，首先必须“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之”，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错，晨僵消失，疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消，影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多，白带多，据此，改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善，手足漫肿有所缓和，继服前药三个月，漫肿全消，步履正常，怕冷，痰多等症状均消，可称临床痊愈。

本案两易其方，所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻，取得应有的疗效；后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤，从中焦饮邪入手，其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤，虽取近效，但病无进展。这势必要推究病机的变化，动态地观察疾病，无疑会提高临床疗效。

再以方为例，桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻，鼻塞流涕(过敏性鼻炎)，自汗盗汗，颈项强痛(颈椎增生)，风湿身痛等，但病机都是营卫不和，肺气不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之，桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病，只要营卫不和者皆能取效，这就是辨析病机的重要性和必要性，绝不可以病对方，方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症，分几个症型，那是用不好经方的。

二、抓住主证

主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证，每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证，桂枝甘草汤心动悸是主证，芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确，选方准确，疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的，如五苓散证，其主证是小便利与不利，临床上尿少、尿多、遗尿、，尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学，发育良好，智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效，所以采用“化气利水”之五苓散取效。

小儿遗尿，亦属难治症，患者每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水，有的患孩当天见效，且不反复，一方而终。

前列腺肥大患者，尿意频数，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。

此外，烦渴饮水，无燥热，亦无尿糖，属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂术甘汤，证药合机，疗效是可靠的。

这里所例举的主证是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时，必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸，腹胀气滞，舌苔薄白，则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结，舌苔黄白相兼，或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。

三、深究方规

伤寒方组方非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说，处方中的君臣佐使可以明其组方规律，但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合，柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律，一目了然。

要掌握方规指导临床运用，务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等，均可取效。笔者曾治一室女痛经，自发育至19岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛，全身虚寒，卧床蜷缩，面色青苍，脉细欲绝。诊为寒凝血滞，肝经虚寒，以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。药后疼痛立即缓解，一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂～5剂，经4月治疗痊愈。

深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿，脾虚水肿，甲状腺机能低下等，以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后，气虚疲惫，精神不振等难以恢复。几经摸索，在原方中重用党参、黄芪，可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水，较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候，依病机，依治法都是合拍的，临床疗效可资证明。

四、经方化裁

经方化裁应本着师其法、不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议，有人认为经方是不能变易的，即使是药量也不能改变，视为“金科玉律”，倘若加减化裁，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随证加减化裁，证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设，随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方，可见其灵活性于一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，不能越雷池，执定经方不能加减，似有泥古不化之嫌，所以从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，是活用经方的典范。吴鞠通说：“人之所病，病病多，医之所病，病方少。”说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变之病。所以，经方应当化裁，据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后：

1.经方本身的化裁

例一，桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化，如寒邪外束，经气不舒，项背强汗出恶风，用桂枝汤加葛根，治颈椎增生。用治肩周炎时，桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类，能改善症状，取得近期疗效。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴、杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，或发汗过多，表虚自汗，桂枝汤加附子，亦有用处。桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后，心动悸，用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等，都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等，虽方名改变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性，是十分灵活的。

例二，伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方化裁，足知仲景用心良苦。

2.经方与时方合并化裁

①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。

②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为主，一者以痰为主。

③桂枝甘草汤加党参、黄芪，即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷，亦可合栝楼薤白半夏汤，是治心动悸、胸痹之常用方。

④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹，腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤，一则缓急止痛，一则消石排石，治尿路结石有预期之功效，且无副作用。

⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，对胃溃疡，十二指肠溃疡，浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。

⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤，是治感受风寒，咳喘痰多之症，亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒，内有脾湿，腹泻便溏，所谓“空调病”，可权宜用之。柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结等疾病，皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减，颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，对湿热黄疸用之颇效，是急性黄疸型肝炎的最佳选择。

⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤，治妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血，故加入四物汤，热证者加知母、丹皮，是符合临床实际的。

总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文，辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文，从正面从反面深入琢磨，在学中用，在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 (陈瑞春)

作者: 许先生 时间: 2010-4-6 19:36
陈瑞春论治伤寒之学
学习《伤寒论》，应着眼于“用”字，使之落到临床实处，这样才能推动中医学术的发展。日本学者龟井南溟说得好：“像没有下过围棋的人写有关围棋的书一样，没有看过病的医生所注解的《伤寒论》，是没有价值甚至是有害的。”浅井贞庵在指导门人时说：  “学习《伤寒论》时，要把它看成是病人，病人就是《伤寒论》，把《伤寒论》同病人看成一体来读。”日本人对《伤寒论》的学习，务求落实在临床。这是非常正确的。由此可知，对《伤寒论》的治学态度，应本着有益于临床者，则取之；无益于临床者，则舍之。
下面就如何研究《伤寒论》，谈点不成熟的意见。
一、要明理《伤寒论》有深奥的理论。徐灵胎说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”日人喜多村在《伤寒论疏义》中亦指出：“医之有《伤寒论》，犹如儒家‘语孟’……没有《伤寒论》的医学是不能成为其医学的。”由此可知，其义理之深，就不言而喻了。然而，明伤寒之理应如何着手，概括起来，约之有三：
第一，要了解《伤寒论》的理论渊源及其与《内经》的内在联系。因为《伤寒论》是继承《内》、《难》的理论，收集汉以前方药理论联系实际的医学著作。所以《内经》中的阴阳学说、脏腑学说、经络学说等是有论无方，而仲景则将具体运用大都落实在《伤寒论》之中。如伤寒之有“病发于阳”、“病发于阴”的总纲，实即阴阳为万物纲纪的具体化。在六经病变中明显地看出，阴阳互根、’消长、转化的道理。六经辨证，三阳之气胜，三阴之气衰；三阳为阳热实证，三阴是阴寒虚证，其病机都应是源于《内经》。同样，六经所属脏腑的生理病理，实源于脏腑学说；六经的经络循行，乃至其病理变化，皆属于经络学说的具体运用。因而，学习《伤寒论》，追溯《内经》的理论，了解其源与流是必要的。
第二，要了解伤寒六经实质，与六经辨证的基本规律。六经实质是什么?简要地说脏腑、经络、气化三者的有机结合，就是六经的实质。因为，脏腑是物质基础，经络是络属关系，气化是功能活动和病理现象。气化就是反映脏腑经络的生理和病理，离开了脏腑，经络就失去了物质基础。脏腑经络离开了气化，就反映不出其功能活动。所以，六经的实质即是腑、经络、气化三者有机结合的整体。不过，对六经实质还有许多争议，如六经即疾病阶段说，六经为疾病的区域说，六经为标本中气，开合枢说等，这些不同论述，是从不同角度来解释六经实质，虽能说明某一病理现象，但均有其片面性，如果离开脏腑、经络、气化去探索六经实质，是浮泛不切的。
      六经辨证的基本规律，归纳有二：其一是六经的主证，其二是六经的兼变证。
      六经主证，太阳病的表寒证，阳明病的里热证，少阳病的半表半里证。太阴病脾阳虚寒证，少阴病肾阳虚寒证，厥阴病寒热虚实错杂证。凡此六经主证，必须从病因、证候、治法、方药等方面详细地弄清楚。比如，太阳病的表寒证，其病因为风寒之．邪，病机是寒邪外束于表，正气抗邪有力，故见恶寒、发热、脉浮、舌苔薄白等症，治以辛温解表，麻黄汤是代表方。其他各经主证，均此类推。主证既明，探索兼变证就有了基础。
六经兼变证，是有规律可循的。例如，太阳病的传变，实证多传阳明，虚证易陷少阴。一般而言，太阳病随体质之盛衰，治疗的得当与否，表寒证实则多向阳明发展。其传变规律大体是：表寒郁阳一表寒郁热一表寒化热一纯热证。与此相反，太阳表虚证，则易陷少阴。因为寒能伤阳，阳气损伤，又可招致水邪内停。所以，表虚证之演变，一则为卫阳不足，在表之阳虚，如桂枝加附子汤等；一则为阳虚停水，如苓桂术甘汤类证，以及真武汤等即是。由此可知，太阳经的兼变证，之所以纷繁复杂，正是仲师所据六经生理病理，以及兼证和变证，包括误治失治，反复议论，洞悉常中之变，示人以规矩，体现了其原则性和灵活性。
第三，要看到伤寒详寒略温之不足，必须结合温病学说合论。《伤寒论》详寒略温，以寒立论，对六经的寒化证论之甚详，这是伤寒学说的特长。但对温热的论述殊感不足，必须结合温病学说，取长补短，使寒温融为一体。后世温病学家，善治伤寒之学，叶桂的《温热论》、薛己的《湿热论》、吴瑭的《温病条辨》等，是《伤寒论》的最好注本。因为历代注伤寒者，多为随文衍义，囿于伤寒论伤寒；而温病学家跳出了伤寒圈子，看到伤寒之不足。阐发伤寒之未备，这种治学方法是着眼于学术的发展，难能可贵。伤寒与温病脉络清晰可察，体现了学术之间的连续性。所以说，伤寒是温病的基础，温病是伤寒的发展。
应当特别指出，从学术发展来看，研究伤寒的理论，还必须结合现代科学(包括现代医学、新兴科学、边缘科学)作为武器，对《伤寒论》中的理论问题，诸如六经旺时、自愈、欲解时，与生物钟学说的关系，六经辨证与控制论的关系，药物运用加减与优选法的关系等，若能借助于最新科学来揭示其奥蕴，也许不久的将来，不但可以诞生新的《伤寒论》，而且可以影响整个中医理论，发生重大的变革。
二、掌握法
      《伤寒论》中的治法是极其严密的，它虽无八法之名，而有八法之实，全部《伤寒论》可以说是“示人以法，设法御变”。故前人说《伤寒论》397法(即原文397条)，条条是法，而且法中寓法，法外有法。这虽然有些夸张，但也说明《伤寒论》中的治法，是为人所推崇的。要掌握《伤寒论》的治法应当注意：
首先是了解治法的机制。伤寒治法乃是出自《内经》，“寒者热之，热者寒之。虚者补之，实者泻之”等方法。以汗法为例。汗法是针对表证而设，因为病在肌表皮毛，所以其在皮者，当汗而发之。表证应从汗解，是理所当然的。即便是“体若燔炭”，也可汗出而散。如大青龙汤证，寒邪外束，里热已成，属于表寒郁热，其热可高达40°C，用大青龙汤发散表寒兼清里热，虽然热度甚高，体若燔炭，仍可汗出而散。这种作用机制，务必联系临床实际加深理解，以便更好地发挥中医临床的优势。
其次，要了解六经的正治法。太阳病的汗法，阳明病的清下法、少阳病的和法，以及三阴病的温法，这是六经的正治法。其中太阳病兼变证当有和法、消法，三阴的温法寓有补法。从《伤寒论》的六经主证来看，汗、清、下、和、温五法，是临床常用的治法。吐法用之甚少，消、补法多为兼并，这是因为六经正治法，是以六经主证而定，六经病机是其前提的缘故。如阳明病篇中虽反复论证，其治法不外清、下两端。阳明热盛于内，症见痞满燥实，以攻下腑实。阳明病舍清、下两法，则无正治法可论。余此类推，不予赘述。
再次，要了解六经的权变法。有常则有变，知常才能达变。论中设误治、失治诸法，实为治法的权变。六经的权变法，比正冶法更具有广泛性，临床上更为活用。如以和法而言，小柴胡汤即是其代表。而和兼汗的柴胡桂枝汤、和兼下的大柴胡汤、和兼玛饮的柴胡桂枝干姜汤等，均属于和法的权变法。
进而言之，正治法与权变法，构成了伤寒六经的治法。而在六经冶法中，正治法是为六经主证而设，固然是治法的支柱，但更具有实践意义的还是权变法，因为它是论中的精华所在。再以汗法为例，其正治法是麻黄汤之峻汗，桂枝汤之缓汗，这是为表证虚实两途所备。然而，汗法更多的是权宜应变的加减运用，如麻黄配石膏的大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等，是汗法与清法的配合。又如麻黄与附子配合的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤是汗法与温法的相互运用。再如麻黄与干姜、细辛、五味配合的发表化饮；麻黄与赤小豆、桑白皮配合的以发汗利水……由此可知，权变法是颇具灵活性的，与正治法的原则性相比，其特点是十分鲜明的。此外，在研究治法时，深入地对八法与六经辨证的关系，从正治法与权变法这两方面加深理解，是会对六经治法的特点更加清晰，同时对其详寒略温等不足处，亦可了然于胸中，这样就可以达到扬其长，补其不足的目的。
三、熟悉方
      《伤寒论》组方是极其严密的，但又是非常灵活的。可谓是严而不死，活而不乱，因而是有其规律可循的。正如吴鞠通说：“大匠诲人，必以规矩，学者亦必从规矩……神明变化，出乎规矩之外，而仍不离规矩之中，所谓从心所欲不逾矩。”的确，仲景制方，悉心精究，有明确的组方规律。
      所谓“方规”，即是组方的规律。它的前提是以病机为基础的，具有其特定规律，即：药物的性能；药物的主治功用。这两者是必然一致的。尔后，在病机的统一下，构成主方的基本规律。例如麻黄附子细辛汤，方中三味药性皆辛温，合成一方，有辛以达表，有辛而温里，共奏外解表寒，内温里虚之功。故为少阴阳虚兼表证的主方。其药味之简练，组方规律之严明，自是一目了然。
      抓住主方，旨在举纲明目。论中之方，主次分明，六经皆有自己的主方，如太阳病的麻桂二方，阳明病的白虎、承气，少阳病的小柴胡、黄芩汤等。以及太阴病的理中汤、少阴病的四逆汤、厥阴病乌梅丸等皆属主方。主方是以主证为基础确定的，即有是证则有是方。比如，太阴病其病机中心是脾阳虚，寒湿内盛，主症是腹满而痛、食不下、自利益甚等。故制理中汤温脾阳、祛寒湿。少阴病阳虚里寒，故以四逆汤温肾祛寒，使阴霾四散。厥阴病寒热夹杂，虚实并存，故以乌梅丸之温清并用，攻补兼施。论中主方与主症有机配合，药证相符，丝丝人扣，不愧是众方之祖。
   主方既明，深入剖析类方，又是熟悉方的关键。前人徐灵胎、左季云等对《伤寒论》方做过分类整理的工作，颇有启发之处。《伤寒论》中的类方，如麻黄汤类方、桂枝汤类方、葛根汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方、四逆汤类方等，归类的方法是以主方或主药来排队，使全论113方各归其类，眉目清楚。方剂归类的好处，一是能进一步研究方药的结构原理，二是以方测证，可以帮助推论病机。还必须注意，各类方之间的相互关系，也有必要了解，如柴胡类方是和法的具体运用，然其与泻心汤类方又有密切关系，从广义来看，都是和法范畴，但在病机、证候和主治功用等方面，既有联系又有区别，应当明辨，必须深究。
此外，把伤寒方与后世方有机结合起来，既可以更深刻认识伤寒方为群方之冠的重要意义；又可以对后世方的发展运用，加深理解。例如，桂枝汤功能调和营卫，治表虚自汗，而在临床上若用桂枝汤合玉屏风散，或合补中益气汤，治虚人外感，表虚自汗之证，较比单用桂枝汤，或玉屏风散的功效为优。再如桃仁承气汤与血府逐瘀汤、四逆散与柴胡疏肝散、理中汤与平胃散之间的联系等，都应作一番深入研究，了解其组方的发展，明确其内在联系，运用时会更精确，对临床实践很有益处。
还应特别强调的是，伤寒方与温病方，合论之相得益彰。第一，温病家于“无方处索方”。如太阳病只有辛温解表剂，而卫分表证则有桑菊饮、银翘散的辛凉解表剂；阳明病腑实证只有三承气釜底抽薪，攻逐实热，而气分温病则有承气，灵活运用清热化痰，清热养阴，清热益气养血等，发展了伤寒承气大法。营血分温病的清营、凉血，救阴等诸方，更是发展伤寒之所在。第二，要借鉴温病家化裁伤寒方的范例。如以炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加三甲为加减复脉汤。变阴阳并补为潜镇熄风，独擅救阴之所长。凡此都是温病家制方源于伤寒，而又发展伤寒的典范。因此，有理由认为，伤寒方既是群方的鼻祖，又为后世方提供了理论依据。•同样的道理，后世方既源于伤寒方，但又有许多创新，诸如金元四大家的特点，均必须将其冶为一炉，才能更好地运用伤寒方，为临床运用开拓思路。进而消除“经方难用”的偏见和“经方可学而不可用”的错       误思想。
四、了解药
      伤寒用药极其精炼，全论113方中共计92味药。对全部药物的了解，是很重要的基本功。从其用药的情况来推论：
首先是了解六经主药。如太阳病的麻黄、桂枝；阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝；少阳病的柴胡、黄芩；太阴病的党参、白术，少阴病的附子、干姜，厥阴病的吴茱萸、当归等，这些都应是六经主药。然而，六经主药是以什么为依据的?从论中用药的规律来看，主药即是根据主证而定的，它的主治功用，是与六经主证相吻合的，而且是在主方中起主导作用的，故了解各经的主药是非常重要的。
      其次是了解单味药的性能、功用。论中所择之药，都是突出每味药的所长，如石膏之清热除烦，硝、黄之泻下清热，附子、干姜之温补等，无一不是突出其主要功用。同时，在论中用药是以主药的独特功用的相互配伍，发挥其特有的功用。如以麻黄为主所组之方，实即取麻黄的发汗、平喘、利水三大特长，具体地说，麻黄配桂枝发汗，故麻黄汤中不得无桂枝。麻黄配干姜、细辛、五味之平喘化饮，故小青龙汤能外解表寒，内逐水饮。麻黄配生梓白皮、赤小豆之发表利水。这种突出方中的主药，发挥主药特有作用，在《伤寒论》中是运用得恰到好处，值得效法。
      再次，研究论中的“药对”。统观论中之方，大多是取药对的协调作用，以达到治疗效果。如半夏与黄连之有升有降；附子与干姜之有攻有守；石膏与知母之能清能润等。这种药对的搭配，寓变化于药对之中，体现了《伤寒论》用药既严密少而精，又突出主治功用的特点。因其有明确的主治功用，对进一步研究“成方”的规范化、定量化、改革剂型，是十分有益的。　　此外，对药用量的研究，论中所有方的药量大小，都是有其特定意义的。如麻黄汤的麻黄用三两，大青龙汤的麻黄用六两；麻黄杏仁甘草石膏汤中的石膏用半斤，大青龙汤中的石膏如鸡子大等；以及有的方中药味完全相同，所不同者就是药量的增损。这种药量的变化，绝不是任意所为，而是适应病机的变化而定，是组方的需要，有其特定意义。但应明确，由于汉制度量衡的不同，虽不能按其量照搬于临床，而又必须据其用量的比例来指导实践用药，才能提高疗效。应当指出，论中的药物炮制，煎药方法，服药后的禁忌，都是直接影响疗效的重要因素，必须引起足够的重视，许多传统的方法，不能轻易废弃。
      基于上述，学习《伤寒论》的指导思想，应当首先是继承，而后是发扬。诚然，从伤寒学说的研究历史来看，回顾过去，展望未来，立足于创新，在继承的基础上发扬，尤为重要，并借以推动中医学术发展，这才是最终目的。

作者: 许先生 时间: 2010-4-6 19:40
运用〈伤寒论〉方的几个问题－－－－－－陈瑞春
      《伤寒论》方，药味简练，组方严密，疗效确切。但必须辨证准确，用之得当，才能获效，否则变证莫测，故有“经方”难用之说。本文就运用伤寒方的几个问题，仅献一得之见，供初学者参考。一、抓主症明辨病机
　《伤寒论》以六经辨证为纲，其所出113方分属于六经，方随证设，证药合机，组成各病各症的主方。然六经病机不一，故各自有本经的主方。如太阳病的麻黄汤、桂枝汤；阳明病的白虎汤、承气汤；少阳病的小柴胡汤、黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸等。在临证中如何抓主方?以太阳病衍变的痞满证为例，其主方为半夏泻心汤。此方的组方规律，一为辛开苦降，指方剂的药物性能；一为调和寒热，指方剂的功用。半夏泻心汤所治之痞满证，当是脾胃同病，气机阻滞，寒热并存，可谓方证合拍。　必须指出，明辨病机又是选方的关键。如肾阳虚，水邪内停证，阳虚水停，即是病机，这一病机所反映的主症，则以病位而异。如阳虚水停，病在肺，咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病)；或病在肾，水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)，均可用真武汤。其病位病症虽异，而病机相同，故可一方同治。从而扩大了伤寒方的运用范围，突出异病同治的辨证特点。
二、识主药研究药对
      综观论中92味药，其中可称主药者，按六经病证的主方来分，如太阳病的麻黄、桂枝；阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝；少阳病的柴胡、黄芩；太阴病的人参、白术；少阴病的附子、干姜；厥阴病的吴茱萸、当归(厥阴病是从肝寒的病机而论其主药)等，即是各经的主药。论中的成方主药不拘多寡，有一两味药不等，如附子在四逆类方中是主药，麻黄在麻黄汤类方中是主药等。论中主方有两味主药者，如桂枝汤、小柴胡汤、小建中汤、黄连阿胶汤等。以桂枝汤为例，方中的主药推桂枝与芍药，两者不可缺一，缺一则失去了桂枝汤的本意。
      如前所述，再进一步研究药对，则可更深入地了解主方的协同作用。如麻黄与桂枝，麻黄与石膏，前者以麻桂相伍成对，构成发汗解表的麻黄汤；后者以麻黄与石膏相配，构成解表清肺的麻杏甘石汤。两者因药对搭配不同，则功用主治大异。再如栀子与豆豉的配伍，乃至与干姜、厚朴、枳实、生姜相伍所组成的几个栀子豉汤，其主药是栀子，但配伍殊别，因而主治虚烦兼各种变证。这种药对配伍的研究，不仅能洞悉伤寒方的配伍规律，而且可以推论病机，审察主症，领悟其组方的灵活性寓于药对的搭配之中。
三、审药量变通加减
      论中的方剂组合，除药味的增损外，药量的改易，方剂的加减变通，其主治功用因之而改变。如麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤三方药味相差不大，而药量殊别则主治有异。麻黄汤中用麻黄四两，配桂枝三两，旨在发散表寒；大青龙汤中用麻黄六两，配石膏如鸡子大(约45g)，重在发散表寒兼清郁热；麻杏甘石汤中用麻黄四两，配石膏半斤，发散表寒与清解郁热并重。再如半夏泻心汤与甘草泻心汤，药味相同，后者乃前者加重甘草用量而成，两方虽同治痞满证，但同中有异。又如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤之药味完全相同，所不同的只是前者桂枝用三两，附子一枚；后者桂枝用四两，附子用三枚，究其主治则大相径庭，前者主治下后脉促胸满的胸阳不足；后者主治风湿留着肌肉的身体烦疼证。由此推论，桂附之量小是用于温阳，桂附之量大则着重于镇痛。可见审药量是有其临床意义的。
      用伤寒方在药量上还应注意其比例。如桂枝汤的桂芍比例应为1:1，以达滋阴和阳，调和营卫之作用。而小建中汤之芍药量必倍于桂枝，以求甘温守中，建中补脾之功效。其他如小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤等，亦是从药量的比例来改变其功用的主治，应当明辨。
四、详煎服　增强效益
      《伤寒论》方的煎服法是非常讲究的。它所规定的煎服法，包含了药物的化合作用，关系到药物有效成分，必须按方后煎服的要求去实施，才能增强其临床效益。
      首先是煎药法。论中根据药物的性能和配伍的需要，有轻煎、久煎、先煎、后煎等不同煎法。如论中用麻黄多数是先煎去上沫，麻桂各半汤等三个麻桂合方中，麻黄只是先煎一二沸，取药味轻扬，宣肺达表。又如半夏泻心汤煎两次合煎混合，黄连汤煎一次不混合，两者除药味增减外，还赖不同煎法以体现其差异。此外，在一剂药中分别煎煮的，如大承气汤之先煮厚朴、枳实，去渣内大黄，更煮去滓，内芒硝更上微火一二沸，尔后分服。这样四味药都恰当汲取其有效成分。
      其次是服药法。论中的服药方法，有顿服，有2次分服，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有一剂分3次服，有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法，有初服一升，汗出停后服，不必尽剂；若不汗更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日三服，病重昼夜服。若1剂病犹在，更作第2剂，乃至3剂，继续分服。凡此服药之法，与今之临床千篇一律的1剂2服、日服1剂，显然大有区别。
五、重发展古方新用
      伤寒方的运用，前人积累了不少经验，但多数医案还比较零散，有的方至今还没有验案报道。笔者认为，要使伤寒方得到全面验证，就必须重在发展，古方新用。
(一)辨证的运用
这种传统的用法，不管其病名如何，仍从病机诊断着眼，严格六经分经论治，突出辨证特色，是一条总结提高的好路子。以小柴胡汤为例，如从“上焦得通，津液得下，胃气因和”的疗效来推论，其运用范围就将充分扩大。抓住半表半里，寒热夹杂的病机，无论外感病、内伤病、兼表证、偏里证等，都可因病加减运用。又如桂枝汤的运用，虽然其宗旨是调和营卫，但从其方的功效而论，外可调和营卫，内可健运脾胃，既可滋阴和阳以补虚，亦可调达气血以去实，确为运用范围甚广的良方。如对风寒表虚挟湿之证，用桂枝汤原方稍佐防风、秦艽、灵仙之属，意在调和营卫的基础上，伍入祛风药，服之甚效。再如夏日恣食生冷，脾胃失和，导致呕吐脘痞、肠鸣腹泻等症，用桂枝汤原方佐藿香、厚朴，其效优于藿香正气散。凡此以辨证取效者，在一定程度上是以病机议病，而不在病名上求枝节。
　(二)辨病用药
　这一用法即以现代医学的诊断确定病名，然后辨病机和寒、热、虚、实等而用药。通过辨病与辨证相结合，可逐步使伤寒方对某些病形成规范化。如用黄连汤治疗慢性胆囊炎，临床治愈率较高。因此方是治疗上寒下热之寒热夹杂的方剂，而慢性胆囊炎的临床见症又多为寒热夹杂，可说是证药合机，始克有济。

[案例]某患者，男，43岁，司机。患慢性胆囊炎已近3年，经造影证实。自觉胆囊区疼痛，大便时干时稀，口苦，舌苔腻，脉弦缓。证属寒热夹杂，胆失疏泄，脾胃失和。拟方：
黄连、干姜、半夏各10g，党参15g，桂枝6g，瓜萎皮20g，郁金10g，炙甘草6g， 大枣3 枚。服药20余剂，诸症悉除，追访1年，未见复发。

总之，伤寒方的运用，从研究《伤寒论》方多方面的功能、多病种的运用入手，坚持辨证论治，在临床实践中总结提高，可能会使中医的辨证论治逐步走上规范化，从而达到发扬中医特色之目的．

作者: 许先生 时间: 2010-4-6 19:43
运用经方的思路与方法－－－－－陈瑞春
　　经方的生命力，贵在临床疗效，其运用的思路和方法，在乎医者在实践中去摸索、去深化和总结。现就个人的体会，抛砖引玉，陈述于后：
—、正确理解原文
　翻开古今伤寒注本，对原文见仁见智，有的羽翼了伤寒，能帮助理解原文的精神，于人有启迪；有的却是望文生义，越解越玄乎，使人坠入五里雾中，毫无裨益。对伤寒原文的理解，应本着是否能指导临床，服务临床为原则。反之，无论其说得如何头头是道，亦不可从。比如，有的注家解释“太阳病”，谓太者，巨也，最也。太阳者，天之与日也，云云。类似这种解释，不少注本随处可见，实际是使学者作难，别无他益。因为《伤寒论》的原文，朴实无华，实实在在，没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序，如太阳表证的麻黄汤证的有关条文，前后连贯起来看，俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲，次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用，以及药后的种种变局，只要前后贯通，表证的理法方药就跃然纸上，眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章，即使穷极其意也不着要领。那么，对原文究竟该如何理解?概括地说是：一是尊重原文本意，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”，概括了表证的主要脉证，故有太阳病提纲之称，如此解释足矣，无须作别的演绎。二是注重原文前后连贯，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”和“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤，而应当把“脉阴阳俱紧”，结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数，这才符合临床实际，有指导意义。三是注意无方条文，如“上焦得通，津液得下，胃气因和，身（ji）然汗出而解”，这是指服用小柴胡汤的疗效而言，但如果把原文反其意，读成上焦不通，津液不下，胃气不和，都是小柴胡汤的适应症，这样领悟原文之意，小柴胡汤的临床适应，也就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病，时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机，临床上凡常自汗出而藏无他病者，皆可用桂枝汤。曾治一小男孩，13岁，经常自汗出，入睡更甚，饮食、二便均正常，其他无不适，脉缓，舌苔薄润。胸透：肺门处有一钙化点，肺纹理增粗，但不咳嗽，无肺系证候。白细胞20X 10（的９次方）／L。处方：桂枝、白芍各9g，炙甘草3g，生姜2片，大枣2枚，生龙牡各10g。服2剂，汗止，白细胞6X10（的9次方）／L。嘱服2剂巩固。半年后随访，病未复发。四是抓住原文的对比分析，论中许多条文是从对比入手来理解，以便把条文的精神落到临床实处，如“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这条原文，实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗，同时又提出与麻黄汤证鉴别，告人从表虚、表实两者对比，不要酿成失误。推而广之，实际本条是提示读者，要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外，论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等，借以揭示病和证的症结所在，这些都很有临床实际意义，应当娴熟自如，以便服务于临床。
二、掌握病机辨证
清代名医喻嘉言教门人“先议病，后议药”。所谓议病，实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的，即有什么样的病机，临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿，病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例，如某女孩14岁，每晚遗尿，父母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每夜少则2～3次，量少）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔薄白润，拟以五苓散加味：茯苓15g，白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g，菖蒲6g。服1剂，当晚即自行起床排尿，服完五剂，基本痊愈。半年后复发1次，守原方再进5剂，又获痊愈。另一年老年女性65岁，身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4～5次，并有自遗现象。脉缓弱，舌胖润。用五苓散加味，茯苓15g，芡实20g，白术15g，猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。水煎日1剂分2次温服，服2剂后夜尿减至1—2次，服10剂后，夜尿每晚1次，不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。上述两案可以悟出，五苓散既可治少腹满，小便不利，又可治少腹满，小便自利，然其病机都是气化不利，别无二致。
      临床实践证明，明辨病机又是选方的关键。阳虚水停，即是病机。然而，这一病机所反映的主症，则有脏腑、病位的差异。例如，病在肺，咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病)，或病在肾，水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)，两者均可用真武汤。笔者用真武汤加味治1例原发性高血压病人，疗效颇佳。病者女性，年龄49岁。素有高血压病史，血压持续22～24／12—14kPa(166-180/90-106mmHg)，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。用真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓、白术、白芍各10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g，生姜3片，日一剂。前后服完7剂，血压为15／10kPa(106／75mmHg)。半年后随访，病情稳定。
      如上所述，前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法，虽然病名各异而病机则是一致的，异病同治，突出了病机特点。后者，用真武汤降高血压，临床极为少见，只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机，认真进行鉴别诊断，使之病机与方药吻合，方可出奇制胜。
      掌握病机辨证，还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系，实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系，应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证，实际就是肺合皮毛而主表的病机，太阳病在一定的意义上是指肺系病变，如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变，那是片面的，而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机，这样不失偏倚，才能全面分析病机。进而言之，太阳病所出的变证，如痞满证，必然有脾胃气滞，湿热并存的病机，所以用半夏泻心汤辛开苦降，调和脾胃。如果能够把六经病，层层深入地剖析病机，使之落实到治法和方药，对提高临床疗效是十分有益的。
三、灵活运用方药
经方组织非常严密，但又非常灵活，可谓是严而不死，活而不乱，它的前提是以病机为基础的，具有其特定规律，一是药物的性能，一是药物的主治功用，这两者是必然一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其药味精练，方规严明，一目了然。所以，欲使经方在临床上运用自如，必须掌握主方，剖析类方，熟悉加减，并结合后世方变通，方可达到灵活运用的目的。
      具体地说：首先要掌握主方，用好主方。六经病皆有自己的主方，如太阳病的麻桂两方；阳明病的白虎、承气；少阳病的小柴胡汤与黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立，其中任何一方都可演变出许多变方。所以，应对主方作全面的分析，以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为伍，麻黄辛温解表，但必须配桂枝才能发汗，否则，麻黄汤去桂枝，即为三拗汤，只是宣肺止咳而不发汗，故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之，麻黄为气分药，桂枝为血分药，两药合用有发汗之功，因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以，临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证，以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制，便可运用自如。
      其次，剖析类方，前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作，很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究，有两个好处：一是能进一步研究经方的结构原理；二是以方测证，并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系，如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间，有其必然的内在联系，即是例证。
      临床运用中，还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等，这类方共同都能温阳利水，补脾渗湿。而在具体运用的同时，应将每一方的药物组成、主治功用，结合临床验证，取得理论与实践相印证的资料，进而找出类方中的代表方。如苓桂剂中的苓桂术甘汤，可为这类方的首选方。用其治脑积水，可配补肾药，或加泻水药；治肺心病，可合二陈汤，或配真武汤；治胃液潴留、十二指肠溃疡，可配六君子汤；治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看，阳虚者加附子；气虚者加黄芪；脾虚者，重用白术；湿甚者，苍白术同用，随其证加减，权宜应变，反复验证，经方就用得活，用得精。
      最近，遇一女性，50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。处方：桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。既然略有寸功，在原方中加天麻，再进5剂。第三诊，自诉眩晕毫无改善，颈椎亦无大益，症如前述，脉细而缓，舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾，专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩，无虚不作眩”。仔细推敲，患者是“痰饮证”，当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味：茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。嘱服3剂。药后告谓，上药果然灵验，眩晕如失，头脑清明，不眩不晕，精神大振，身体轻爽，饮食倍增，语言有力，已能上班工作，嘱其继服7剂，以资巩固，近期疗效十分显著。  
      再次，用经方要熟悉加减。有人认为经方不能变动加减，药量也不能轻易改动。此说不可从。因为经方除了六经主方外，其他各方都可说是主方加减而成，如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等，皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤，仲景将其化裁为25首方，真可谓是灵活之至。所以，临床上用桂枝汤加减，主治病种甚多，如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等，用之得当真有一剂知二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石，治一男性，50岁，在盛夏季节遍身荨麻疹，瘙痒异常，经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解，且药后精神不爽。用上药3剂，近期显效。又治上肢关节疼痛，加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等，近期疗效均很理想。由此可知，经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。
      又次，经方亦可与后世方结合运用，有助于提高疗效。笔者在实践中，有几个常用方法简要介绍如下：其一，用桂枝汤合玉屏风散，治表虚自汗，或抵抗力差，经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法，但由于其补气固表的功效不足，故可与玉屏风散合用，以增强补虚固表的功效。其二，用芍药甘草汤合四妙散，治湿热痹证，临床屡见奇功。其三，用四逆散合小陷胸汤，或良附丸，治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃，小陷胸治痰热互结胸中，良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降，清热化痰，行气消胀之功。临床用于十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。其四，用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤，或合百合知母地黄汤，治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆，养益心肝，是一张平淡之中见奇功的良方，不少更年期妇女，折腾得不可名状，用上方屡见功效。其五，用当归芍药散合金铃子散，治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛，诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎，只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速，腹痛甚者加台乌、艾叶，伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜，白带清稀量多加芡实、萆（解）；宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花，或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。
      　总之，灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机，知常达变的基础上灵活变通，否则把经方加得面目全非，甚至加的药比原方还多，这就失去了经方的意义。因此，经方的灵活运用，必须是在辨证的基础上，本着增强经方疗效的前提，做到合情合理地加减，使之相得益彰。

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