问诊单
姓名：田桂芳性别 ：女
年龄：59 婚否：离异
民族：汉
长期居住地：四川雅安市实验小学
职业：教师
单位：雅安市实验小学
出生年农历：1951年2 月 23 曰
午
时
病史采集时间： 2010-2-27 病史陈述者：（本人）
发病时间：1983病毒性心肌炎
1988年高度近视眼底出血
1992年类风湿 痔疮手术
2004年胆囊切除
2005年白内障手术（换人工晶体）
2006年心动过速住院
2007年白内障手术再次（激光）
身高：1.59 体重：53kg 血压：偏低
体温：正常
心率：心动过速
主诉：胸疼牵引后背，失眠，难以入睡。平旦时，心慌心累。手指骨节肿胀，手肘疼痛，腕关节痛（平旦时明显）。夜晚双脚痉挛抽筋。时头昏晕，双眼干涩浑浊，飞蚊多。胃脘胀满，胀痛（饭后明显），嗳气，有时屁多，烦躁，气郁。大便肛门灼热感，大便不成形，痔疮脱出，时发肛肠胀痛难受
，坐立难安。易皮肤瘙痒，手腕，大腿内外侧对称。
现病史和既往病史：
1983病毒性心肌炎
1988年高度近视眼底出血
1992年类风湿 痔疮手术
2004年胆囊切除
2005年白内障手术（换人工晶体） 2005年手网球肘炎手术
2006年心动过速住院
2007年白内障手术再次（激光）
白细胞偏低，血压偏低。骨质疏松。偶心动早搏。
个人史：
（性格喜恶：外向、暴躁、性急、生气）
家族史：
（家族史或遗传史:家族遗传有高度近视，胸痹）
对何种药物过敏：
无
服用激素史：
心肌炎时服用过激素
手术史：1992痔疮手术
2004年胆囊切除
2005年白内障手术（换人工晶体） 2005年手网球肘炎手术
2007年白内障手术再次（激光）
以下请详细填写：
一、神色
（一）神：神志清醒
（二）精神： ○恍惚 ○沉郁○烦躁 ○疲惫
（三）面色：冬天正常双颊红晕，夏天微微黑黄
二、详细问诊病情
（一）寒热情况 畏寒：近火、加衣被可缓其寒 ，冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖
（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖），冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。肚脐部分冷，难入睡（用热水袋，稍安）
2、发热（正常）
3、寒热： 寒多热少
上热下寒
（二）汗出情况
平时不出汗，走动运动脚掌易出汗，醒后脚掌汗出。
（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：头右侧，头后部。胸骨后痛。左肋痛。腰骶骨，四肢关节(手腕，手肘，脚踝，脚跟，脚掌)，胃脘痛。肚脐部分冷痛。
2、疼痛的性质：手胃脘胀痛， 骨节刺痛
肚脐冷痛
胃脘灼痛心中偶绞痛
腰酸痛
固定痛
（四）其它部位情况：
1、心胸情况：胸闷，心慌，心悸，胸痛， 心中发紧 ，心前区痛 ，气急
2、腰背： 酸 胀 痛
3、小腹：发凉胀痛
4、腿：右边大腿外侧冷凉，双小腿筋紧无力，双腿重（下半身重）
5、足：前掌出汗痛，后跟痛
6、其他：咽痛，山上耳鸣耳聋否，牙出血，口腔溃疡 左右眼痛、干涩、胀。
（五）、饮食、口味情况
1、饮食：食欲一般 饮食以前喜甜，饮食喜温、热
2、口味正常
3、口渴：口渴时喜热饮
4、口感：口粘腻、○咽喉干躁明显
（六）二便情况
1、大便：大便每天一次 ，大便稀不成形，大便时肛门灼热。
2、小便：小便色黄，喝完水后很快就想小便，夜起小便一次。
（七）睡眠情况：
1、失眠：不宜入睡，睡后易醒，醒后再难入睡。多梦（梦寐纷纭）
2、晨醒后：○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：中午疲倦想睡睡不着。
（八）劳逸、情志情况：
1、劳逸：身体偏消瘦，容易疲劳， 腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）
2、情志：自制力差，遇事冲动、易怒。抑郁、多愁善感，爱叹息则舒。
（九）月经带下情况：（绝经）
带下：正常
胎产情况（有历胎产，孕几产1）
（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）
1、舌体：舌体正常略瘦。略有齿痕。湿润（舌尖缺）
2、舌质：舌绛红 ，舌边尖红。
3：舌苔：舌苔薄。舌前苔白，舌后苔略黄腻，舌苔略水滑，有裂痕。
（十一）脉象：
脉象：整个脉象沉偏迟。右关沉玄略涩感，左关沉有滑感。两尺沉细。
（十二）发病规律情况：
1、病情无规律
2、规律情况：换季时加重，风湿冬季加重。 病情休息后减轻。胃脘常年不适。病情与情绪有明显关系。
（十四）六经症状
2、阳明：
（1）舌边尖红、舌后苔黄腻。左关沉滑 ，眼干涩。
3、少阳：
晨欲起时，有欲呕感，咽干，目眩 ，右关脉弦涩。
4、太阴：
腹胀满，时腹自痛，小腹冷痛。双尺脉沉缓细而弱。
5、少阴：
（1）无热恶寒，尺脉微细，但欲寐，双脚冷 心烦不寐
咽干 少阴太阴阳明合病属厥阴
建议：桂枝芍药知母汤 在师兄的方中合“泽泻汤”，并对于阳明湿热的情况加白头翁一味药症。 谢谢老师们指教 不过请教一下，白头翁的用量，谢谢！ 20g 谢谢老师指教！ 历节病 老师《金匮要略增补》一书第308页：“一切痹证，除了筋骨毛病，还都有里证。痹证，里证是什么？都是寒湿或者湿热。”此病例的里证该是湿热了 此病人服药后，多一症状，晡时胃脘气胀，请指教，要加何药症吗？ 此病人服药后，多一症状，晡时胃脘气胀，请指教，要加何药症吗？ 此病人服药后，多一症状，晡时胃脘气胀，请指教，要加何药症吗？ 此病人服药后，多一症状，晡时胃脘气胀，请指教，要加何药症吗？ 证状没有一点缓解？ 13# 田皓云
将泽泻和白头翁去了。 好的谢谢老师 请教老师服药七剂后，自觉脸部痒，手脚仍疼，无明显改善，糟糕的是病人自觉胃脘胀痛明显，偶有连及背心疼，请老师指教！ 病者主要胃脘气胀厉害，屁多，偶有连及后背疼，请老师指教谢谢！ 脉象有无结代？饮食如何？二便情况有无改变？ 学习了
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