谈谈《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治中的一段条文
本帖最后由 laidoctor 于 2010-1-30 11:29 编辑咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
第一句“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”说的是支饮的治疗，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，当为少阴太阴合病，用小青龙汤对治。
第二句“青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”其症候表现就比较复杂了。“青龙汤下已”的“下”我认为是否可以作两种解释。其一，如刘师在书中所言，参考《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”，理解为“服青龙汤，或下已”。其二，直接把这个“下”理解为“下药”，也就是用药，用了小青龙汤的意思。无论怎样，用了以后“咳逆倚息不得卧”的症状“已”。随后出现了一系列的症候。“寸脉沉，尺脉微”，寸脉沉者，说明有水，所谓“脉得诸沉，当责有水”；此外尺脉微，是伤了津液了。口燥，提示津液伤了，但其中是否也包含了服小青龙汤后的正常反应在里面？毕竟“咳逆倚息不得卧”的症状起码是缓解了。《伤寒论》41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”所以我认为应该把这个考虑在里面。多唾，说明这个饮没完全好，还有水饮不化。“手足厥逆”与“手足痹”可以联系起来看，由于津亏血虚，不达四末，出现四肢厥而手足痹。气从小腹上冲胸咽，则可理解为用药后，上焦津液亏虚，中焦失固，致下焦饮气乘虚上冲所致。其面翕热如醉状，是饮气上逆，上焦阳气被郁的表现。“因复下流阴股”应该是和上面的“气从小腹上冲胸咽”相对的，说的是饮气上冲而复向下流，有点象潮水一样，下焦寒饮不化，津液不足，加上气机不利，故小便难。饮气上冲而复向下流，故“时复冒”。仲师用茯苓桂枝五味甘草汤治疗这个气上冲的寒饮。
第三句“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”说的是服茯苓桂枝五味甘草汤后，上冲的逆气缓解了，里饮再次成为主要矛盾，水饮射肺，导致咳而胸闷更甚。于是用“桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。
第四句“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”这句如刘师书中所言，语序调整一下会更好理解：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
“咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。”这句和《伤寒论》41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”机理是一致的，所以我认为上面的口燥应该包含了服小青龙汤后的正常反应在里面，从这一句里也可以得到支持。在余下的一段条文里，关键是对“冲气复发”的理解。仲师已经说了：“为支饮也”。就是告诉我们，要和上面的那个“气从小腹上冲胸咽”进行鉴别。这个是支饮，“支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”在苓甘五味姜辛汤的基础上加一味半夏来解决，而不是再用桂枝了。
从上述这段条文可以看出，这几条的确是仲景全书的辩证精华所在，给后人来了一番辩证治疗的演示。的确值得我们后学细细品味！但有些人却以为，这是不是仲景因为治疗失当，而导致后面的变证丛生呢？我认为非也！其实搞临床的都知道，面对一些复杂的疾病，即使药用对了还是会出现变证的。举个最直接的例子，西医根据药物敏感试验来使用抗生素，理论上应该是很准确了吧。但是对一些危重病人很多时候都不一定有效，究其原因，或者是病人又合并感染了其他的细菌，或者是原来的细菌耐药了，更有病人因为菌群失调导致真菌感染了。中医何尝又不会出现如此情况？关键是我们要学会“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。 是不是 可以这样理解：像小儿的变异性咳嗽，有流涕，咳嗽，甚则痉咳，夜间多，影响睡眠。可不可以理解为“ 咳逆倚息不得卧”咳甚伴呕吐者，或胃芮物或痰涎。考虑它是支饮，可否用苓甘五味姜辛汤加半夏来治疗。希望有老师指点解惑。 中医讲求的是辩证施治，绝不可和西医的疾病这样简单的对应起来，中医和西医都能治病，但毕竟是两个不同的体系。 学习了！ 学习了！:D 师兄分析的太好了，这几天就看这个呢，前天用了一个苓甘五味姜辛汤，治疗了一个房颤的，效果很好， 学习了！
学习了！
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其面翕热如醉状，是饮气上逆，上焦阳气被郁的表现。“因复下流阴股”应该是和上面的“气从小腹上冲胸咽”相对的，说的是饮气上冲而复向下流，有点象潮水一样，
请问老师，这个“因复下流阴股"可以理解为水饮与上焦阳气斗争的状态吗？也就是因为三阴互含，此太阴厥阴病，属太阴，可以吗？ 学习了
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