经方学习现在进行时（高热不退案）
本帖最后由 袁超明 于 2010-1-26 16:37 编辑陈#刚，男6岁，2010年1月21日。学生。
病史简要：发烧39.5摄氏度。经服白虎加人参汤未能退烧。又复服竹叶石膏汤未效，后去医院打退烧针后，烧退。回家后拉稀臭。不久又高烧反复。再服医院开的退烧药水，仍39.5摄氏度。
刻诊见症：口干渴，嘴唇红而干燥，高烧39.5摄氏度。纳差，小便短黄，大便一天拉稀臭数次，肚子疼痛。心烦躁，无汗出。身困累，不恶风寒，头不痛。
舌苔脉象：舌质红，苔薄黄，脉浮弦细数。
六纲辨证：太阳阳明太阴合病。
五证：饮、燥
方证：芍药四物解肌汤（千金）+葛根芩连汤
处方：葛根40 炙甘草10 黄芩15 黄连15 升麻40 芍药20。
一剂。药后次日告知，全身微微出了润汗，烧已退，已稳定不复发了。但仍肚子疼，拉稀便。
刻诊见症：烧退，体温已正常，拉稀数次，肚脐处按痛，似有硬块，不按，时而作痛。仍心烦躁，嘴唇红而干燥，口渴不欲饮水。
舌苔脉象：舌质红，苔薄黄，脉弦细数有力。
（思考：虽拉稀数次，但肚脐处按痛似有硬块。可能有燥屎。但又由于是小孩，而且拉稀两天，加上热盛伤津复加拉稀则更伤津液。若是用承气汤类，恐为不妙。如果不是有燥屎，用承气类更为不妙。）
六纲辨证：阳明太阴合病属厥阴
五证：饮、燥
方证：生姜泻心汤+葛根芩连汤+芍药
生姜20 炙甘草15 生晒参15 干姜5 黄芩15 半夏30 黄连15大枣6枚 葛根40 芍药30。一剂，一煎分三服。
次日来电告知，昨天上方服二次后，一天未拉，肚子也不痛了。今早起床，又说肚子痛，大便一次是溏便，里面夹有几颗硬臭便。说果真有燥屎。现在肚子不痛了，胃口好起来了。闹肚子饿要吃东西。问剩下一次药，还要服用吗？
嘱继续服完剩下的药就不用再服了。机体可以自我恢复了。
2010-1-25，来电告谢，病已痊愈。 一剂知，两剂已。经方神效！学习了。 学习了，小儿高烧反复不退，一般都夹有太阴水饮，或阳明宿食，真的需要细辨。 好案，学习了:victory: 学习那，好医案 本帖最后由 袁超明 于 2010-1-26 20:15 编辑
按语：
1、治少小伤寒，芍药四物解肌汤方。（千金） 芍药 黄芩 升麻 葛根（各半两）
上四味 咀以水三升，煮取九合，去滓，分五服， 期岁以上，分三服。
2、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
该案高热反复不退，并且身困累不汗出，这是外有表症而汗不得出的表现。而复下痢不止。津液大伤，夹有太阴水饮。肚脐处按痛似有硬块，这是内有燥屎的原故。但思考表证未解，又复下痢不止，小孩年幼，不建议用承气汤类。六纲辨证为太阳阳明太阴合病。为安全起见，先治疗解决高热不退再观其脉证而治之。案中选用了芍药四物解肌汤合葛根芩连汤。
黄芩，苦寒，主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水， 下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
升麻，辛凉，主解百毒，杀老物殃鬼，辟温疫瘴邪 蛊毒。
葛根，甘苦微寒。主治消渴，身大热，呕吐，诸痹 ， 起阴气，解诸毒。
升麻，专门对治瘟疫高热的。 这个方子，可以治疗温病高热发斑，也可以治热痢 。仲景治疗瘟疫热毒发斑，喜欢用升麻。葛根芩连汤，治疗太阳阳明湿热下痢。
小孩子高烧不退，多有太阴水饮或阳明宿食的参与，该案太阴水饮与阳明宿食都具备了。一诊后，高烧退，体温正常，但腹痛下痢仍不止，按腹痛似有硬块，当时思考是有燥屎参与。辨证为阳明太阴合病。阳明内热有燥屎，太阴水饮与阳明内热而下痢不止。选方用生姜泻心汤合葛根芩连汤加芍药。
3、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
二诊方中加入了芍药30克，是专为腹痛，里有燥屎而加入的药症。
服药二次后痛痢皆止，次日腹痛拉出溏便夹有硬屎。
白芍，酸苦凉，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒 热疝瘕，止痛，利小便，益气。药症相符故效。 本帖最后由 real7758521 于 2010-1-26 21:20 编辑
学习{:2_97:} 向大师兄请教与讨论：
本案初诊六纲：太阳少阳阳明太阴（主要矛盾是少阳阳明）
大柴胡汤（解决太阳少阳阳明）+桂枝二越脾一汤（解决太阳阳明太阴）
本案具备大柴胡汤的主证：下利（大便一天拉稀臭数次），心下满心下急（肚子疼痛，肚脐处按痛似有硬块），心烦躁，小便短黄，舌质红，苔薄黄--少阳阳明
發熱不解，身困累，无汗出，不恶风寒（熱多寒少）--太阳阳明太阴
《金匮要略》“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
“傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”
“太陽病，過經十餘日，反二、三下之，後四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則癒。”
显然芍药四物解肌汤（千金）有大柴胡汤的芍药 黄芩， 但力道大减， 而且方证不完全相应。正像师兄总结的“葛根芩连汤，治疗太阳阳明湿热下痢”，而本证是热结旁流， 不是葛根芩连汤证。师兄初诊忽视了腹证，（抱歉，非不恭敬），这正是日本古方派对仲师的继承和发扬之处。后学读不到刘师的医案，但胡老的医案有用大柴胡汤加生石膏治疗高热，下利，可谓炉火纯青。师兄初诊如用大柴胡汤合方，可能就不需要二诊的拖泥带水。有是证用是方，小孩照用，药量减少而已。
不对之处，请刘师和师兄前辈开示，指正。 WEI.XU。学得不错。WEI.XU说此病一诊是“太阳少阳阳明太阴（主要矛盾是少阳阳明）。”少阳病的辨证依据尚未充足。少阳病的主证起码要有一个或者两个参与，结合上面的症状才能确定才立。少阳病提纲证：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病的四大主证：“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”这些症状一个也没存在。而本案表现出的却有类似于少阳病其他兼杂症状。
正如WEI.XU举出的条文：
《金匮要略》“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
“傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”
“太陽病，過經十餘日，反二、三下之，後四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則癒。”
以上条文皆表明要有少阳证的提纲证和其主证的一个或两个参与方可定为有少阳病。
不是说呕不止，心下急，鬱鬱微煩者，就是少阳阳明合病，用大柴胡汤下之。他要有个前提，就是要有少阳证的提纲证和主证一个或两个参与然后出现了这些症状，就可以诊断是有少阳病参与了。
本案的一诊症状：小便短黄，大便一天拉稀臭数次，肚子疼痛。心烦躁，无汗出。舌苔脉象：舌质红，苔薄黄，脉浮弦细数。这些症状可以在有少阳证主证的一个或两个参与的情况下，就可以诊断为是少阳病。
WEI.XU，指出初诊忽视了腹症，说得太好了。的确是有忽视了。另外WEI.XU又提出了一个“名词”“ 而本证是热结旁流， 不是葛根芩连汤证。”“热结旁流”在伤寒里是没这个名词的。这个“热结旁流”汉唐以后才出现。而所提出的概念其实是歪曲了真实义。这个病理，其实就是有阳明的燥屎，复有太阴水饮的参与，而下痢。阳明里实有燥屎与太阴水饮下痢都参杂有了。这个时候这个病要衡量病的轻重。虽然太阴下痢明显，他系有阳明的里实证。系病是个急病，要先治所系之病，故治疗先用阳明下法，攻下里实。
此病，二诊才注意到这个里实证。治疗思路按语里已经说了，这里就不重复了。 感谢师兄前辈的指正和提携。通过讨论更愿深入学习老师的伤寒师承课堂实录了。对大师兄的回帖，有以下回应。
1．本病有无少阳证：老师的课堂实录p41和p 231讲到，“但见一症便是，那是针对合病说的。。。和其他经合病，以呕，胸协苦满为主要。。。本经自病的，要符合三个以上的症状才可以定夺。”，尤其#265“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。“脉弦是少阳主脉，细是津液少。”#96的少阳或然症，本病具备三个：胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛。而重要的主症胸协苦满不仅是症状（小孩很难问清），更是体征，但没有腹诊，很是遗憾。可见本病脉浮弦细数（有力），浮是卫气津液聚表抗邪属太阳，数（有力）属阳明，弦细属少阳，身困累和利属太阴。所以本病六纲是太阳少阳阳明太阴，五证：燥，烦，滞，饮
2．#256“阳明少阳合病，必下利。。。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”本证合用 大柴胡汤，不用大承气汤，因为津液已伤，又有太阴饮。大柴胡汤即主治少阳阳明证，也可代替大承气汤主治阳明证（参看宋本伤寒论可下病脉证并治篇“阳明病，发汗汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤” “腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤。
3．关于热结旁流：感谢的师兄指正，这确实是汉唐以后才出现的。借此机会也考证一下以正本清源。以下是引用他人所说，不代表本人观点：
“热结旁流”是后世医家对《伤寒论》373条病机的概括：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。在高等中医药院校五版至七版教材《伤寒论选读》中的解释是，谵语是阳明腑实，气机壅滞，热邪上扰所致，而下利为热结旁流之证。对热结旁流，一方面肠道有实邪阻塞，另一方面，燥热逼迫津液从旁而下，故结者自结，下者自下。并认为热结旁流之证，最易伤津，津伤则燥热愈甚，故乘其下利谵语，病势尚未大甚之时，投小承气汤攻下之，乃通因通用之法。张仲景所著《伤寒论》中已有对热结旁流症状的描述，“自利清水，色纯青”。明、清时已明确地提出了热结旁流的概念和定义。吴又可所著《瘟疫论》指出：“热结傍流者，以胃家实。内热壅闭，先大便闭结。续得下利纯臭水，全然无粪，日三、四度，或十数度，……得结粪而利止。”吴鞠通所著《温病条辨》说：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流。”热结旁流是一种古老的病证,常伴发于伤寒、瘟疫，与津液耗竭、热结大肠有关。
伤寒论》中并未言“热结旁流”之病名，“热结旁流”之病名的提出是在清代。如清《伤寒温疫条辨•卷二》云：“热结旁流，此胃家实，邪热壅闭，续得下利纯臭水，全然无粪，日三五度，或十数度，急以加味六一顺气汤下之，得结粪而利自止。服药后不得结粪，仍稀水旁流，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，仍以前汤更下之，或用解毒承气汤。如虚并加入参。无参，以熟地一两，归身七钱，山药五钱煎汤，入前药煎服，累效。盖血不亡，气亦不散耳。《温疫论•大便》：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。宜大承气汤，得结粪而利止；服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜下之。”
4． 后学并非非难大师兄的医案：由于阅读权限而读不到刘师的医案，对许大师兄和袁大师兄的医案下载汇集，悉心学习，是学习老师的课堂实录极好的助读。如果师兄前辈的医案六纲辩证不精细，方证不丝丝入扣，以误导后学为惶恐也，警醒也。
错误之处请老师前辈指正！后学非常感谢！ :handshake与WEI.XU兄的讨论,不但能使读友们思路更清晰也使我更加深入的学习．此案一诊确实存在疏忽之处．WEI.XU兄，很细心．赞叹！
这样讨论是互相交流共同提高学习的好方法.欢迎多来讨论. 理越辩越明！支持下！ 感谢!
同喜! 赞袁师兄的治疗思路，秒手回春。更赞WEI。XU师兄的点评。我刚刚也以为是葛根芩连证，确忽略了腹诊的燥屎。赞！ 本帖最后由 轻风 于 2010-2-11 21:41 编辑
以在下看，这个只是个阳明病。或者说以阳明为主。
仲景原文有：蒸蒸发热者属阳明，调胃承气汤主之。
在下在临床上也见到过类似的小儿，只是没有腹泻。都是用调胃承气。得快利，都就好了。
不过还好有楼主在，要不这例一定转到大承气汤证的。
不知大家有什么看法！ 学习了太精彩了 本人辨为阳明证，与调胃承气汤，大黄五克，芒硝五克，甘草五克。一剂二服。 学习了太精彩了 :victory: 好案，加上详细的分析，太精彩了，多谢老师。
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