【原创】一个上课病案的联想
本帖最后由 香雾 于 2010-1-14 22:12 编辑一个上课病案的联想
中医妇科学上课中间的一个病案讨论题：
王×，女，22岁，未婚，大学生，96年10 月4 日初诊 患者17 岁初潮，月经3~5 月一至，量少色淡红，2天干净，近一年来，经水量减少，用纸6 张，末次月经为96 年5 月10 日， 少，用纸3 张，色淡红。刻诊，形体消瘦，头昏腰酸，带下量多，自述平日较常人怕冷，舌淡红，苔薄白，脉细。肛查：
子宫颈细长，子宫中 位，略小。
试分析：病名、证型、主证分析、治法、代表方、药物
讨论结果
当时病案讨论的时候，辨为：月经过少—肾虚，血虚
分析：肾气不足，精血不充，冲任空虚，血海不盈而致月经过少；
治法：补肾养血调经
最后处方为：归肾丸+仙灵脾，巴戟天，补骨脂，附片，乌药等
归肾丸组成：熟地，山药，山茱萸肉，茯苓，当归，枸杞，杜仲，菟丝子
中间同学们的意见还有八珍汤，肾气丸，健脾汤等等，然后加补肾的，补血的，健脾的药加了一大堆！
可是这个病案如果以经方六纲思维去思考，感觉就大大不同了，首先通过患者资料很容易可辩为太阴，当辩为太阴时，这个疾病的病机基本已经有眉目了，其根本就是里虚寒水饮所致，然后顺着患者特征性的表现（月经量少,带下，头昏）可知其水盛血虚，津液不足，清窍失养,则选当归芍药散！加之真阳不足（平素畏寒）使得津液生成障碍，可用真武汤补真阳以改善下焦的气化，使得津液得以布散！
而时方思维下的辨证当证型出来之后就可以处方了。但是补肾养血的方子那么多，茫茫方海，究竟何去何从呢？老中医靠经验，年轻中医靠习惯，我们学生靠瞎蒙感觉！紧接着的加减其实就意味着堆药！
此时真的感到经方的魅力之所在！经方的六纲辨证不会满足于辩六纲，还要去进一步与五证，卫气营血等结合起来综合辩方证！用经方思维去解决这个问题，有章可循，有法可依！
经方思维辨证结果如下：
六纲：太阴，
五证：饮
分析：真阳不足，不能化生津液则为水饮，津虚不能化为营血。
治法：温补真阳，养血利水
当归芍药散组成：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻
真武汤组成：附子，芍药，茯苓，白术，生姜
再从药物组成去思考这个问题
归肾丸加减组成：熟地，山药，山茱萸肉，茯苓，当归，枸杞，杜仲，菟丝子（+，仙灵脾，巴戟天，补骨脂，附片，），张景岳的归肾丸看组成主要为滋补之剂，用时方的话说就是补肾精肾气养血健脾，加减之药也为补肾之常用药。当归芍药散与真武汤合方组成：当归，川芎，芍药，茯苓，白术，泽泻，附子，生姜），从组成看为温补温渗之剂。
从这儿我们也可以看出仲景太阴方（里虚寒）的一个特色，用药重在针对真阳，水饮而不是补虚！其实也就是重视津液，理由如下：正常的津液靠气化完成，气化则包括 A下焦真阳的蒸腾B上焦真阴的制化C三焦和表里通道的畅通（通道不畅多由于被无形之外邪或痰，饮，水，湿，食，淤，等有形邪阻滞）。此方用茯苓白术泽泻去水饮以畅通津液的道路，用芍药利水之外祛除血分的痹阻，当归川芎调补血分，附子补充真阳从根本上改善津液的生成源泉。
由此可见经方主要是通过药物作用给人体创造一个气血津液自我恢复的生理环境，其治疗方向符合人体自身的驱邪机制。但是看看归肾丸加减，其治疗的大方向主要是补虚，不否认其效果，但是好比授人以鱼，大概也是救一时之急。而经方治疗，当患者通过坚持服药，身体内的恶浊之邪清除，痹阻之道恢复之后，靠人体自身强大的修复系统以及食补锻炼完全有可能达到康复。倘若针对太阴里虚一味的靠补，大概也不会有经方药少力专之说了。
感慨
放着经方的康庄大道不走，偏偏挤上羊肠小道，放着章法不用，偏要去胡乱夹杂堆药撞大运，这是一种普遍现象！不可否认某些时方，某些时方派的中医确实有其优秀的一面。但是中医是一门治病救人的临床术，应该有一套严格的理论框架，更需要有一套严密的临床思维去引导用药，这些东西仲景早已留给后人，可惜天灾战乱导致其面目全非！
古中医是伟大的，是需要传承的，但是以学院为主的传承模式，传承内容，传承方法确实令人无语，《中医基础理论》《中医诊断学》姑且可以认为是基础扫盲课程，可《方剂学》,《中医内科学》《中药学》到底教会了我们什么？五年制中医本科毕业生不会开方的的现象并不罕见，更别说掌握什么严密的临床辩证思维了！这种教育方式是对一个本来完整连贯的临床思维进行残忍而愚蠢的五马分尸，如果按照中医的框架，中医的传统模式，制定适合中医自身发展的政策，也许几千年的古中医才会良性发展下去！
最后感谢师父，一个西医毕业生在科室打拼两年基本可以对付一般的病人，但是一个中医的成长“遇明师”是相当重要的，或许有的中医一辈子到头也没搞明白情况，师父能把自己研读中医的辛苦成果无私的授予我们，给迷失的中医带来了福音，也给迷茫的中医学子带来方向和希望，这是师父的慈悲，也是我们的福气，日后一定会加倍珍惜！在大家的共同努力下祝愿经方发扬光大！再谢师恩！ 情深意切，启迪后学经方师承之重要。
有一个问题请教：该病案六纲是太阴病，血虚津亏是主要矛盾（月经量少，色淡红，3~5 月一至，形体消瘦，头昏，脉细，舌淡红，苔薄白），而水盛之证并不明显（仅带下量多）， 平日较常人怕冷似乎是少阴外证。当归芍药散和真武汤的利水药会加重津亏，后学觉得温经汤+桂枝加附子汤可能方证更相应些。请老师和前辈指正。 赞叹随喜！ 不错，分析的好！学经方必看！ 本帖最后由 香雾 于 2010-1-15 19:20 编辑
2# wei.xu
当归芍药散和真武汤的利水药会加重津亏
说的很有道理，呵呵，这是一个上课中间的医案题，四诊资料的确很单薄，连基本的饮水，吃饭，二便情况都没有提到，靠带下头昏腰酸可判断有饮，但患者的舌象和形体似乎又证明水饮不盛，津亏为主。但是卫（津液）气不转化为营血就会出现水饮或者气滞（比如厚姜半甘参汤证），排除气滞，结合其他症状，针对水盛血亏我想到的是当归芍药散。
平日较常人怕冷似乎是少阴外证。
辨六纲需要靠位性态结合去定，怕冷是真阳不足的表现，三阴都可以出现真阳不足。
后学觉得温经汤+桂枝加附子汤可能方证更相应些。
温经汤属于厥阴方，此案为单纯的虚寒。桂枝加附子汤为少阴中风代表方。 好病案，分析的也很好，受教那 谢谢版主，分析很到位，很受益。 分析得不错。:) 学习了 学习了！ 学习了，症状全些好 精辟，学习了 学习了 幸庆自己遇明师，走正路呀 好案啊:victory: 学习学习 分析透彻，感慨一段乃肺腑之言，谢谢！ 学习了 看了这些前辈的医案，才知道自己学习的浅薄，努力！ 学习了，学生认为用真武汤比温经汤合适，可惜只是一种想法，不能看到其疗效。