2017年2月14日関霖楊老師講《張仲景方証化裁之小青龍湯》
大家好,今天开始由我来给大家讲解小青龙汤化裁加减。正式讲解小青龙汤化裁之前,先给大家再讲解一次关于君臣佐使配伍的问题。
因为几个月前曾有人在群里提问,说用四象解析法解析中,分君臣,既然都是同种药性,虽说按主症、主治为君,但分君臣的意义在哪里?在这位同学看来君臣似乎是一样的。所以今天就先来解答一下这个问题。
[图片]这是群记录里当时他的提问,几位师兄当时也给他做了解答。不过好像这位同学已经不在群里了。
确实,对佐使药好理解,要么是与君臣药性相反的使药,要么是药性为平性的佐药。但是君药和臣药,不仅药性相同,在药症对治上也有很多交集的地方。
那么,君药和臣药到底怎么理解?如何分析好君药与臣药的区别?下面我就说说这个问题,并结合本次的小青龙汤化裁,让大家进一步理解如何分析君臣药。
之所以这么说,是因为有的患者主症很明显。而有的患者的主诉并不是患者的主症,需仔细分析后得出主症来。抑或是有的患者主症并不明显,但是存在着诸多症状,并且这些症状都有一定的相关性,又都在某一个药物的治疗范围内。
这几点,也是我在随师父跟诊和整理师父的医案时体验到的。那么,针对这个最主要问题,并统领全方解决病人所患的证候的,就是这个唯一的君药。
在“刘志杰经方辨治法式”中,分析完病情并确定了对治类方之后,首要的就是确定君药,这个只要药症掌握的熟悉,相对就容易些。那么反过来,拿来方剂之后,通过三才解析法确定了方剂的寒热偏向后,如何在剩下的药物当中分析出君药呢?
在禤宝子师兄讲麻杏石甘汤的时候已经提到,君药的确立条件,有以下几点:
1、对治主症,以及同时对治部分兼症。
2、药物的毒性和烈性程度偏大。
3、药量偏大。
其中,第一条是必要条件。第二条和第三条是备选条件。
当然,也有像五苓散一样不好分析君药的时候。上一轮课程我也通过两次课强调的来讲,五苓散中,看似寒热药力量相当。但是里面的猪苓、茯苓两味甘淡药,由于甘淡助阳,提升了温热药的力量,使五苓散整体偏向阳性。
而药量相当白术和桂枝的如何抉择,一方面需要参考两味药的药物学特征,比如在同样药量下哪味药的药效成分更多。一方面,就是必须要严谨的辨清两者的药症差别,挑选其中最合适的一个。
其次,就是可以通过现有的条文反推主症或主要证候,来进一步确定君药。
所以说,确定君臣佐使,也是需要全方面的去考虑和分析。那么,确定了一个方剂中的君药之后,又意味着什么呢?
意味着,这个方剂中,唯独不可轻易撼动的,就是这位君主,这味君药。
辅臣、佐臣、使臣可以升官、降官、可以换人、加人、去人。就如方剂化裁加减时,可以增加、减少或替换某些臣药、使药或佐药,而整个方剂的针对方向是不会有太大变化的。
而一旦换了君药,那么整个方剂,就变了味道了。好比一个国家的领导一换,政策随之改变。
所以,一个方剂一旦确定了君药,其地位绝对不可以随意撼动。而臣药,是对君药力量不足之处的补充,可以没有针对主症的药症对应,也可以对臣药做药物加减更换,这也就是君臣药最大的区别。
当然,在没有确定方剂的对治主症时,君药是可以随症加减变换的。
(一同學回答:如老师所讲!真的有深刻的理解了。)
言归正传,我们来讲讲小青龙汤化裁加减当中的主角——小青龙汤。
《伤寒论》中的小青龙汤,我们这里先称之为“仲景小青龙汤”,因为这个“仲景小青龙汤”和汉传的“小青龙汤”是不一样的。
有人会说,在《辅行诀》当中,也有大小六神方,那里面的六神方和汉传的六神方有什么区别吗?
简单跟大家提一下,这个区别就在于《辅行诀》的六神方,从严格的汤液配伍法则来讲,是存在着缺陷和不足的,里面的条文也存在着一些问题。而恩师本着严格的汤液配伍法则,将真正的大小六神方恢复并完善,写于《经方法钥》当中,也在汉传经方辨治班当中作了详细的讲解。
其中,标准的大小青龙汤,以及朱雀汤、白虎汤、玄武汤,这四神方是没有使药的。
汉传小青龙汤,也就是《伤寒论》中的麻黄汤。汉传大青龙汤,就是《伤寒论》小青龙汤去芍药、干姜,加杏仁,这在前面廖东阳老师的课程当中也简单提到了。
汉传六神方作为《汉传经方辨治班》课程中的内容,我们便不多提及了,下面就正式开始分析仲景小青龙汤。
【仲景小青龙汤】
麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(各三两) 五味子(半升) 半夏(洗,半升)
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。
药症:
麻黄温辛苦涩
《神农》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
桂枝温辛甘滋
刘志杰:治伤寒中风。
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
细辛大温辛
《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。
干姜 热辛
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
半夏大温辛甘淡
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
五味子 温辛酸甘滋微苦
《神农》益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。
甘草平甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久轻身延年。
芍药 凉酸苦
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药:麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子
平性药:甘草
阴性药:芍药
四象解析法
君药:麻黄3
臣药:桂枝3、细辛3、干姜3、半夏4、五味子3
佐药:甘草3
使药:芍药3
仲景小青龙汤,恩师在《伤寒论类编补遗》当中,已经详细地从仲景先师的角度分析的讲解了,这里我们不再过多重复,单刀直入的从汉传中医的角度来分析这个仲景小青龙汤。
仲景小青龙汤,是青龙汤类方的代表方剂之一,它在汉传标准的大青龙汤的基础上,去杏仁加干姜、芍药。作为青龙汤类方的代表方,它首能祛寒除滞。
从药性上看,五味温药,一味热药,一味性平的甘滋药,一味凉药,说明仲景小青龙,在祛寒化饮除滞的基础上,又有使药清热的作用。
从药味上看,辛甘温发散,能解表通滞。甘酸除饮,酸苦除烦,能利水祛饮,清热除烦。
几味温热药中,虽然多数药量相等,但是其中麻黄质轻,辛温发散的偏性也较大,所以仲景小青龙汤以麻黄为君,携领全方,解决虚寒滞证为主的疾病。
从药症上看,麻黄、桂枝,辛温解表,发越降逆。麻黄定喘,桂枝止逆气、吐息不利。细辛辛温通窍,解拘挛、除痹痛,还能协同麻黄止头痛脑动。
既然仲景小青龙汤在汉传大青龙汤的基础上加了干姜,说明它在大青龙汤祛寒除滞的基础上增加了温中的效果。干姜和半夏,都能降逆止呕、温中化饮,而止呕以半夏为主力。五味子酸温,能敛化水饮,还可以养虚劳、补不足。炙甘草温中养胃补津液。加上了使药芍药,止腹痛、清热、利小便。
那么,仲景小青龙汤,便既可解表散寒除滞通痹,又可温里化水降逆祛饮,还能清热补津。这样我们就可以分析出以下几点了。
病理产物:气滞、水饮
五证:滞证
六纲:表(太阳、少阴)、里(太阴),或表里同病(合病)
上面六纲这里,以内伤为主。论外感的话,仲景小青龙汤无论对外感伤寒还是中风,从理论上还是实际上讲,都有很好的疗效。外感风湿,也有一定针对性。
并且,如果我们按照上述八味药的药症相互叠加,可以治疗的病种是非常之多的。凡是虚寒滞证,无论是内伤病还是外感病,仲景小青龙汤都有用武之地,可以算是虚寒滞证的通治方。
那仲景小青龙汤的常见症状主治又如何呢?下面我们从条文中分析一下。
251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)
“伤寒、表不解”,准确说应该写成外感风寒,太阳、少阴的伤寒或中风皆有可能,以太阳外感为主。或者外感风寒之后,经治疗表证也没有得到解除。这里没有提到发不发汗,是因为无论外感伤寒还是中风,有汗还是无汗,都会伴随着发热,方中有麻黄、桂枝、甘草、芍药,麻黄汤和桂枝汤的方义都在,所以在这里,汗出与否并不是重点,重点在于是否发热。
“心下有水气”,说明有心下在里的水饮和气滞参与了,汉传称作“水气互结”,两种病理产物互结于心下。这也在说明,是有太阴的问题了,是个外感风寒合并太阴病。
“干呕、发热而咳”,这几个主要的症状,是因为在外感风寒或寒邪的影响下,勾动在里的太阴水饮造成的。临床上有很多虚寒水饮盛的常年咳喘患者,一遇到刮风着凉,就会发作,甚者会“咳逆倚息不得卧”。
于是我们还可以总结出,仲景小青龙汤的主证有:外感风寒、发热、呕、咳、心下有水气。这个时候,我们应用仲景小青龙汤,解表止咳喘,就可以很好的解决这些问题。
而后面的“或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者”,这些都是小青龙汤的或然症。渴,是因为外邪勾动里饮,水饮不化津液造成的。
下利、小便不利、少腹满,也是因为饮盛,部分太阴水饮结于中下焦造成的。噎、喘,是水气互结,气滞、水饮结于心下,气机不利上逆而致噎,虚寒水饮逆肺而致喘。
当然这只是列举出来具有代表性的几个或然症而已,如果一一列举出来,只怕会同虚劳百疾一样“不可尽数”。那么,凡是在仲景小青龙汤针对的病机下,出现的其他症状,只要在上述八味药的药症主治当中,都是可以解除的。
那么,仲景小青龙汤的常见症状主治就可以简单列举了。
常见症状:发热、恶寒或恶风,有汗或无汗,咳喘、干呕,心下满闷等。
常见体征:舌淡或淡红,苔薄白或有齿痕,脉浮弦或浮缓。
在舌脉上,大家不能教条,在符合小青龙汤病机的下,会出现很多种舌脉表现的。
大家还需要知道,仲景小青龙解表利水祛饮的作用,不只是针对这个“心下有水气”,因为细辛解决“百节拘挛、风湿、痹痛、利九窍”的功效,加上和其他几味药的配伍协同,也可以解决上焦头面疼痛不适以及五官孔窍疾患,尤以鼻腔及呼吸道的常见疾患为主。
并且,还能解决饮留肢体而身体疼痛沉重水肿的“溢饮”,以及水饮留注诸关节而导致关节肌肉疼痛麻痹、甚至屈伸不利的“留饮”。
用现代医学名词来讲,外感风寒或虚寒水饮导致的哮喘、鼻炎、咽炎、神经性头痛、风湿性关节痛、肩周炎、颈椎病、肢体浮肿、特发性水肿等虚寒轻证,都在仲景小青龙汤的治疗范围之内。
用恩师的一句话来评价就是:“举凡虚寒水饮导致的一身内外诸病,皆治之”。
在方后,还有一段或然症的加减化裁,以及小青龙汤的其他条文和加减化裁应用,我们就留到下一节课来讲解。
今天的课程就到这里,谢谢大家。并祝大家节日快乐。
【課後答疑】
1.問:请问,不发热如果判断为水饮也可用此方吗?就是说发热是不是小青龙的必然症
一同學答:@重庆~陈国曦-中医爱好者 用恩师的一句话来评价就是:“举凡虚寒水饮导致的一身内外诸病,皆治之”。(其实我心里是有答案的,只是初学还有点教条!谢谢@湖南永州 李松 中医学生 )
吉林-关霖杨-汉传讲师 :从条文分析,发热是指征之一,但是实际临床上,发热并不是绝对的或者说发热这个症状并不一定十分明显。小青龙汤作为对治虚寒滞证的代表方剂,恶寒怕凉等虚寒症状才是首要重视的
2.我笔记简单收集整理了一个,传群里共享文件里了
答:课后的课件大家有自己整理的,可以发到我们的论坛上。到论坛复习的时候可以顺便看看以前的一些其他有用的帖子,发到群里,很多人就懒得去论坛了
3.请教各位汉传老师,西医的肺静脉栓塞可以认为是中医的血瘀吗?
答:两者有交集但互不包含。 老师:辛苦了! 辛苦了
谢谢关老师 关老师辛苦
老师辛苦了
仔细体会 内外 +虚寒水饮
学习了 辛苦了 谢谢分享 在治疗风湿痹痛方面,不知道和桂枝芍药知母汤怎么区别呢? 再次学习了。谢谢 “心下有水气”,说明有心下在里的水饮和气滞参与了,汉传称作“水气互结”,两种病理产物互结于心下。 噎、喘,是水气互结,气滞、水饮结于心下,气机不利上逆而致噎,虚寒水饮逆肺而致喘。并且,还能解决饮留肢体而身体疼痛沉重水肿的“溢饮”,以及水饮留注诸关节而导致关节肌肉疼痛麻痹、甚至屈伸不利的“留饮”。
用现代医学名词来讲,外感风寒或虚寒水饮导致的哮喘、鼻炎、咽炎、神经性头痛、风湿性关节痛、肩周炎、颈椎病、肢体浮肿、特发性水肿等虚寒轻证,都在仲景小青龙汤的治疗范围之内 学习!
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