2016年10月19日朴玲玲老师讲四逆汤类方之白通汤和白通加猪胆汁汤
朴玲玲老师讲四逆汤类方之白通汤和白通加猪胆汁汤（2016-10-19）今天讲四逆汤类方的最后两个方剂，白通汤和白通加猪胆汁汤。【白通汤】
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白 （四茎）
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。大家看到这个方的时候是不是觉得很熟悉呢？一眼应该看到了干姜、附子，这是干姜附子汤为底啊。【干姜附子汤】
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）这个方以干姜附子汤为底，又在干姜附子汤的基础上加了葱白。干姜附子汤，两位药同为热药，干姜主温里，也解表，附子走表，也温里，能表里俱温。大家一起复习一下，干姜附子汤，五证属寒饮证，六纲属少阴太阴合病。治疗的症状：畏寒、四肢逆冷，身无热或无大热、寒战、无汗或少汗，但欲寐、心烦、失眠、烦躁不安等。体征：脉沉弱或微细，舌淡白齿痕或舌质少津。这回加了辛热的葱白，药里热性更强，解表去寒饮之力更胜。放入刘志杰方证解析法中分析三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）1
干姜（热 辛）1
葱白（热 辛）4茎
平性药：无
阴性药：无三味都是阳性药，没有平性药和阴性药，如同一把利剑，目的明确，直入要害。四象解析法
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：干姜（热 辛）1 葱白（热 辛）4茎
佐药：无
使药：无三味热药，只有君臣，没有佐使药的牵绊，直接针对寒饮证去的。附子干姜前面讲过很多次了，咱们直接看葱白。葱白热辛
《本经》：主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。师父在《伤寒论类编补遗》里讲过，它解表，温表阳，化在表的水饮，沟通表里的真阳。白通汤，干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，现在又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。下面来看条文。
188、伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。（玉函经，修正）这条，是恩师修正后的条文了。他说了表有热里有寒，又说用白通汤治疗，既然用大热的汤药治疗，没有使药，表示他的表有热不是实热。这是什么热呢？大热的汤药主要解决的是寒饮问题。寒在内，阳气被驱赶到表，阳气聚集，所以就产生了“表有热”的症状。这是阴阳格拒的表现，除了附子、干姜温里解表，温阳救逆，加辛味的葱白，解表通阳，给阳气开了个通道，把在表的阳气给拉回里。 282、少阴病，下利，白通汤主之。（宋314） 少阴病，是个前提，有少阴病的但欲寐，还有一些少阴表证的身重骨节痛等症状，脉呢是微细或微弱。下利，这是入太阴了，这是个少阴太阴合病。所以除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白。虚寒水饮，里证有，表证也会有的。水饮停滞于表会出现什么症状呢？水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等一些在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能向上或向下跑，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜附子虽有辛散走表之性，但力量不足，用葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。这个方五证上同干姜附子汤，都属寒饮证，解表力更强，就不再强调了。白通汤讲完，咱们继续看白通加猪胆汁汤。前面讲过的通脉四逆汤也有相对应的通脉四逆汤加猪胆汁汤。我选一个来讲，道理都是一样的。【白通加猪胆汁汤】
干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）1
干姜（热 辛）1
葱白（热 辛）4茎
平性药：无阴性药：人尿（寒 咸）5合 猪胆汁（寒 苦咸）1 合 四象解析法
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：干姜（热 辛）1
葱白（热 辛）4茎
佐药：无
使药：人尿（寒 咸）5合 猪胆汁（寒 苦咸）1 合白通汤加上了两味寒性使药，那么就多了沟通阴阳的作用了。猪胆汁寒苦咸
《别录》：疗伤寒热渴。猪胆汁，寒苦咸，能去烦清热，还可以降逆。师父在《类编补遗》里讲过白通汤的辛热，配伍胆汁的苦寒，这是辛苦除痞啊。人尿寒咸
《长沙药解》：清心泄火，退热除烦。人尿，又叫还原汤，寒咸，清邪热，镇真火。尿液，可以清热而助真阴下行，上焦阳气的下行，全靠真阴带路。这个方配伍上和通脉四逆加猪胆汁汤比较接近，所以我选了一个讲。下面看条文：
283、少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。（宋315）出现上一条的情况了，用白通汤治疗。如果用了白通汤后，下利还是不止，出现了“厥逆无脉，干呕，烦者”，就危险了。要亡阳，阴阳格拒了。本来是阴在内，驱阳于外，用了药后还是厥逆无脉，寒饮上逆，阻隔上焦的阳气，就会呕逆、烦躁不安。这时候要交通阴阳，给阴阳沟通加个信使，就是使药，加了猪胆汁和人尿，沟通格拒的阴阳。
“服汤，脉暴出者死；微续者生。”服药后，脉突然变成洪大有力，这就坏了，阳气不归而暴脱，没救了。要是阴阳逐渐转化融合，脉就会慢慢恢复，人就救过来了。要是紧急情况，找不到胆汁，也可以不用，效果就是差些。白通加猪胆汁汤，依然是属厥阴病。这里存在的“厥逆”不单指四肢逆冷，还要周身寒冷，接近濒死前的状态。这最后呢，咱们来讲一个《刘志杰师徒经方医案集》113页里的医案杨某，女，63岁。
初诊：2002年11月
病史简要：1995年患脑栓塞，经治疗或缓解。2002年11月，一天傍晚，突然昏倒，不省人事，经120现场急救，不见好转，入医院治疗，当时诊断为脑出血，下了病危通知。
刻诊：全身逆冷，手足发青，瞳孔散大，额汗如油，呼吸微弱，胸口尚有微温，双手无脉，颈动脉细，触微有搏动。作为中医来说，亡阴亡阳的病例也就自家人才有机会用，外人直接去医院了，而且现在医患关系这么紧张，很难有机会用到的。我翻遍了这两年诊所病历，都没有找到四逆汤的病案，通常内有寒饮的常用真武汤治疗。真武汤以后别的老师会详细讲。看这个病案。 患者全身逆冷，手足发青，瞳孔散大，额汗如油，呼吸微弱，胸口尚有微温，双手无脉，颈动脉细，触微有搏动。这是亡阳了。 用的通脉四逆汤。处方：生附子200 干姜200 炙甘草50 1付，急火煎40分钟。四象解析法
君药：附子（热 苦辛）200
臣药：干姜（热 辛）200
佐药：甘草（平 甘滋）50
使药：无亡阳脉绝，急病不用使药制约 煎好后喂入150ml，半小时后脉微微可摸到，后恢复。 这是中医急救的一个成功案例。现在这种阴阳离绝的患者一般直接去医院了，中医是很难遇到了。比起四逆类方，真武汤类更广泛应用于临床，真武汤类将由邓泽成老师详细讲解。 到今天为止四逆汤类方剂讲解结束。比起处方本身，更希望大家能理解方义和方剂是如何加减的。
学习了 学习了，谢谢 仔细体会 葱白药证讲解精彩 既然用大热的汤药治疗，没有使药，表示他的表有热不是实热。
这是什么热呢？
大热的汤药主要解决的是寒饮问题。
寒在内，阳气被驱赶到表，阳气**，所以就产生了“表有热”的症状。
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