醉里伤寒医案之四十七：指导治疗脑瘤案
注：此病案由衡东罗东红医生提供整理，本人指导治疗。2O15年8月27日 陈氏，男，79岁，在湖南省第二人民医院住院，诊断为头部占位性病变，转移瘤可能性大，位于左小脑部位，约鸡蛋大（报告单被医院存档，医生与家属这样说的），医院建议头部穿刺做病理切片检查，以确诊肿瘤性质，家属考虑年事以高，穿刺会造成病人痛苦，所以拒绝，在省附属医院住院五天加重转到省肿瘤医院不接受。家属要求输液治疗，经本人解释后同意中药治疗，不予输液。主诉：头晕，乏力，进食就呕，呃逆，咳嗽气喘。既往病史：经常头晕，慢性支气管炎。刻诊：慢性病容，精神疲倦，表情痛苦，语音低微，有气无力，喉间有哮鸣音，讲一句就咳喘吐痰。不畏寒，不发热，汗不多，头晕眼花，不痛。痰色白偏黄，质稀量多（一天约5OOmL以上），肺部可闻及少量干湿罗音。纳差，几天来几乎没吃进去东西，大便4天未解，平时大便硬，小便可，腹不胀，压之不紧张，舌色淡，苔微黄腻，无齿痕，脉弦滑。
六纲：太阴阳明合病属厥阴（太阴为主）五证：饮，烦证处方：小前胡汤合半夏厚朴汤合橘皮枳实生姜汤。一两1O克。2剂。处方：前胡80g，旱半夏80g，黄芩30g，党参30g，厚朴30g，茯苓40g，苏梗20g，陈皮160g，枳壳30g，生姜80g，炙甘草3Og，大枣12枚。2剂水煎60分钟 分三次服 并嘱以米粥少许喂之。
2015年8月30日，病人服完2剂药，吐痰量稍减，呕吐减轻，还不能进食，大便未解，舌苔黄腻，脉弦滑。处方：小前胡汤加陈皮半斤杏仁二两大黄4两。
前胡8O，旱半夏40，党参30，黄芩30，陈皮80，杏仁20，生姜30，大枣12，炙甘草30，大黄40。2剂 煎服法同前
2015年9月3日病人有便意，上了两次厕所，拉了少量大便，质稀，恶臭，前天晚上自已下床时摔了一跤，右侧肋弓碰在椅子上，诉痛厉害，头晕减轻，痰量减少，痰白色偏多，有时微黄，质比原来浓，呕吐缓解，还有呃逆感，能进食米粥（用生姜和大米煮的），舌苔还是黄腻，脉弦滑，比早几天缓和。处方：小前胡汤合苇茎汤加桔梗，前胡8O，旱半夏4O，党参30，黄芩3O，炙甘草30，生姜30，大枣12枚，芦根30，冬瓜皮子30，桃仁20，苡仁40，桔梗2O。2剂。后又服了2剂
9月7日，病人大便通畅，质不硬，双下肢水肿，头晕有点眼花，痰只有少许，能进食米饭。苔腻，偏黄，脉弦。处方：小前胡汤合五苓散（改汤）十苡仁四两前胡80，旱半夏4O，黄芩30，党参30，大枣12枚，炙甘草3O，生姜30，桂枝15，茯苓30，白术30，猪苓3O，泽泻4O，苡仁40。7剂
9月15日，头昏眼花症状未减，抬头无力，咳吐白色脓痰，易出，量不多，每歺能进食一碗米饭，进食时还有呃逆现象，不呕了，大便一天一次，小便可，肋痛缓解，下肢水肿全消，舌色偏白，舌体水盈，舌面水湿，无齿痕，苔腻，偏黄，脉浮稍弦无力。
用方：苓桂术甘汤合泽泻汤合小半夏汤。茯苓40，桂枝40，白术20，泽泻50，旱半夏80，炙甘草20，生姜40。（小半夏汤半量）5剂
病人后未再来诊，过了一段时间电话问他儿子，说他父亲自己不愿服药，现在情况较稳定，头还有点晕，能自理，一个人能到外面走动。
2016年2月16日，患脑瘤病人，因受了风寒，发烧（39度），咳嗽气喘。刻诊：面色较红，头晕不痛，畏寒，无汗，肺部有湿罗音，吐白色脓痰，量多，胸迫感，纳差，胃脘部痞塞，不痛，口稍干，不苦，渴不甚，大便稀，小便可，晚上不能平卧，舌色淡红，苔薄黄，舌面水湿较多，无齿痕，脉浮数。
处方：小青龙汤去芍药合苓桂术甘汤加石膏。一两按15g折算。麻黄45，细辛45，炙甘草45，桂枝45，五味子45，杏仁45，旱半夏60，茯苓60，白术45，生石膏9O。一剂，水煎60分钟 分数次少量频服。
2月17日中午，病人服药后汗出热退，头晕好转，畏寒症状消退，还有咳喘吐痰。昨天的药以喝了多半，嘱其今天喝完。原方继2剂，分四天喝完。
2016年2月21日，体温稳定，哮喘、头晕改善，有点眼花，口味好转，口不干，自觉胸部还有些痞塞（比前明显改善），痰还较多，色白质粘，大便成形，小便可，能上床睡觉，还有点烦，舌色稍暗红，苔薄白，舌面还是水液多，脉弦。
处方：苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤。茯苓40，桂枝3O，白术20，炙甘草30，干姜30，细辛30，五味子20，半夏40，杏仁3O。这张方每次取3剂，共服了9剂。 病人儿子非常孝顺，每天都亲自煎药，本想等患者水饮消退后去做个检查对比一下前面，看脑瘤缩小没有。再根据四诊用药，以巩固疗效。可患者本人性情急躁，症状缓解后就不配合治疗。过了大约一个多月，在街上碰到他一个在外面走，他主动与我打招呼，问他现在身体可好，他说头早上稍晕，不厉害，饮食味口好，二便可，还有点零咳吐痰。
这个病人治疗到这里算是很大的成功了。距初诊已经整一年了，现在病情稳定，对于一个近八十岁的老人家来说，也算是经方给他创造了个奇迹。
但回过头来再看之前的处方，很多地方会有些不到位地方，也许初诊我们就可以考虑以苓桂剂，效果会更好。这个从后面两次的治疗效果能证实这一点。病人整个还是个饮证为主兼有些阳明热象。
从患者的出院病案里的中医诊断可以看出时方的对这个病按气滞血瘀辨证是显然有问题的。这个病人，只要我们抓住了这个水饮这个病理产物，用方应该来说还是很灵活的。
附：
初诊舌象
当时出院记录 厉害
学习了！
谢谢分享！
头晕，眼花始终伴随，还是虚寒水饮上逆的表现，开始大便干可以用温补泻下法，学习了，非常感谢! 好医案 学习了，非常感谢
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