《刘志杰经方医案》-痛经案8
痛经案刘某，女，20岁初诊日期：2010.4.5. 主诉：痛经三年。刻诊：失眠头痛，呃逆，心下痞，无汗，腰痛，手足冷，经期有血块，便干，尿黄，舌红苔白，脉沉细。这个孩子，发生痛经的时候，头痛恶心的厉害，疼得很重，要折腾个两三天。痛经这个病，别看简单，实际上，治疗的难度很大，关键是治疗的时间，需要长些，有的甚至要连续吃两个多月的药才行。这个病人的症状，起码是有了少阴病症状和阳明病症状。少阴证，她有“失眠头痛，无汗，腰痛，手足冷，脉沉细”。病人说，从小就手脚逆冷，小肚子怕凉，痛经的时候，肚子更是象一块冰一样的冷。她的“头痛，无汗，腰痛，手足冷”，我们可以看作是少阴的表虚寒。而失眠，脉沉细，符合“少阴病，脉微细，但欲寐”的提纲证候。还有一点，我们要注意，那就是“经期有血块”，这是典型的血瘀表现。我们说，血瘀，属于滞证。滞证，本于寒，寒能收引，能使血脉闭阻。少腹这个部位，为下焦真阳所居，也和少阴有关，又是血室所居。热入血室，会躁狂谵语，寒阻血室，则会疼痛血瘀，气血不得下行，因而挟带寒饮上逆，出现头晕头痛，恶心呕吐。归根结底，是这个寒邪导致的。阳明方面，具备了“便干，尿黄，舌红”症状。尿黄，舌红，这是代表热象，看来，这不是一个单纯的虚寒血瘀证。便干，有阳明之象，所谓“阳明之为病，胃家实是也”，大便干，看起来，符合胃家实的体征。我特意问了一下，说是3-4天一次大便，便的时候，有些费力。从舌苔上看，是个薄白苔，没有黄苔，因此考虑，即使是阳明里实，也是不重，不可用攻下，更何况，人家以阴证虚寒为主，更不可寒凉攻下。平时有“呃逆，心下痞”，这个怎么理解？这就是寒热互结于心下了。少阴的寒，阳明的热，以少阴寒为主。考虑到最后，辨为：少阴阳明合病，属厥阴。什么方证最适合呢，一定要选能通脉的，温阳的，降逆止痛的，更要有清热破瘀而入血的方子。我们看看下列三条：1、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。2、若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。3、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。病人虽然没有下利，但是发病时，有呕吐，并且手足逆冷，烦躁欲死啊！并且，病人是从小就有虚寒四逆，所谓“其人内有久寒者”，因此啊，我们选择了当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。为什么不加用吴茱萸汤？吴茱萸汤有人参，偏凉而主水饮，病人虚寒血瘀为主，也没有伤及津液的明显表现，因此减掉了。另外，当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，吴茱萸用量二升，要140克，怕女孩子承受不了这么大的量，因此，用了60克。处方如下：当归30桂枝30 白芍30细辛30炙甘草20 木通20 大枣25个 生姜80吴茱萸60 四付水煎服。学生：这个量也很大了，吴茱萸是最苦的经方药物之一。是的，即使这样，患者喝了，直叫苦呢。这个方子，我们摘录一段我们书中的讲解： 桂枝，辛甘温。《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----注意桂枝的这个作用，“利关节”。 关节利则血脉通。桂枝有这个作用。 当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。-----当归入营分，主入少阴病位。能够温养血脉。 细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。-----细辛，可是比桂枝还厉害，温通百节经脉的。西医的类风湿，少不了它。主入少阴病位。这个药，后世医家有“不过钱”的说法，导致了很多人不敢使用。不过钱，指的是散剂。水煎的话，10—80克，敞开药壶的盖子，30分钟，那个有毒的成份就挥发和分解了。可以放心大胆的用。类风湿难以治疗，我估计就是“不过钱”这句话搞的。止痛和温经的效果，不可替代。 芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。-----芍药去血痹，通瘀滞啊。虽然性凉，在这里配伍，可是有用意的。和热药一起使用，就是和调阴阳。另外，寒则血泣，就是血瘀，用芍药去这个血瘀，双重作用。 通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。-----它也是有芍药的作用，“通利九窍血脉关节”。 这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。看样子还是有点热的，可以想象，厥后要发热。因此，它是对治少阴和厥阴病的好方子。加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。我们把这条列入厥阴篇，而在少阴病为主的手足厥寒而脉微细欲绝的，用它也更合适。 通草这味药，要记住，不是现在的通草，而是木通。木通，不是关木通，是川木通。关木通有毒。那个龙胆泻肝丸事件，罪魁祸首用了关木通入药。另外，活血通脉，方剂配伍上有个规矩，就是要寒热散敛并用。象古代的风箱一样，收缩——舒张。这能不通脉活血而强心吗？懂了这个含义了吧？ 吴茱萸,辛苦大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。根，杀三虫。 生姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。干姜偏于温中，生姜偏于走表。这是有了太阴水饮参与了。要出现头痛、呕逆、腹痛，或者下利。这两味药，不但温里，同时也温通表寒的。选药很精啊！照顾的多全面！加了这两味药，可是三阴都照顾了。我很喜欢这个方子。尤其女孩子痛经，手脚冰凉的，用了马上就显效啊！治疗痛经，用它打头阵，手脚暖和了，不疼了，就换温经汤，吃个10付左右，就彻底搞定了。这是窍门啊，百用百灵。阳明的那个问题，芍药和木通，就可以解决的。2010.4.11.复诊。刻诊：头痛，心下痞闷，腰痛减轻，手足偏温，睡眠佳。舌淡红，边有齿痕。右脉寸沉濡，关尺浮弦数;左脉寸沉细数，关尺浮细数。从脉象看，阴寒开始温化了，关尺部代表中下焦，脉浮了，是阳气鼓动的征兆。寸沉，是上焦阳气尚未恢复，舌边见齿痕，舌淡红，是水饮被化后的一种暂时表现。诸症有缓解，守住原方不动，继续服用四付。2010.4.18.三诊刻诊：头痛，腰腹凉，恶心，饮水偏多，手足温暖，便溏，舌红，苔薄白，右脉弦，左脉关沉弦细，寸尺沉细弱。这里，注意两个问题，一个是便溏，饮水偏多，这是水饮被化开了的表现。大便干，是不是跟着解决了？另一个问题，就是恶心，头痛，并且脉象两手不同，一个是，单弦为饮，一个是左侧关脉，可是代表解剖的那个“脾胃”的，是水饮开始作怪了，要恶心头痛和头晕。大家看看，陈年寒饮结实，被化开了，也要作怪吧？那么，我们就随证治之。学生：这是排病反应。寒饮温化的反应，还有类似服小青龙汤后的渴。是的，所以，我们加了茯苓和白术。去掉了吴茱萸，因为患者说药太苦了，呵呵。处方如下：当归30桂枝30白芍30细辛30炙甘草20木通20 大枣25个 茯苓40 白术40 生姜80 四付水煎服。大家看，是不是其中又含了苓桂术甘汤的方义了？是不是也含了茯苓甘草汤？“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”【茯苓甘草汤】茯苓（二两 20克） 甘草（炙，一两 10克） 生姜（切，三两 30克） 桂枝（二两 20克）“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”【茯苓桂枝白术甘草汤】茯苓（四两 40克） 桂枝（三两 30克） 白术甘草（炙，各二两 20克）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。水饮上逆恶心头痛，加上便溏，这是有了太阴病参与了。2010.4.24四诊刻诊：腰腹稍有冷感，口不渴，头微痛，心胸舒畅，大便正常，舌边尖红，苔白。右脉寸沉弦缓，关尺浮弦，左脉弦细。原方四付水煎服。从舌脉和症状看，是疗效比较显著了。效不更方，原方四付水煎服。2010.4.30.五诊刻诊：周身疲乏，时有呃逆，余无异常。舌淡红，边缘有齿痕，尖偏红，苔薄白。右脉弦紧微数，左脉沉细弦。这个时候，病人的两手脉，基本接近同等了，左脉微沉而已。因继续好转，原方四付水煎服。2010.5.8.六诊刻诊：前日月经来潮，少腹微痛，经量正常，无血块，余无异常。嘱继服原方四付巩固，停止治疗。近日其母亲告知，一切正常。学习了 感谢:P:P 师父的医案里隐藏着很多智慧，哈哈 刘老师的每个医案都是一座宝藏 认真看了病案三遍，做为初学者的我，帮助太大了。
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