2013.03.11张善哉老师分享医案（谢谢老师）
[ 本帖最后由 观潮 于 2013-3-11 14:54 编辑 ]张善载：大家晚上好，今天我和大家说个病例吧,因为时间仓促，就选了一个最近帮助我们群里的一个同修岳母的治疗经过，这样我先把病历发出来，因为是患者女婿代写，可能不是太好，多担待,还有其他人听吗，没有的话就再等等他们,没有提前准备，可能讲的慢些，大家担待:患者 女 80岁患者因感冒未愈而引起疲乏无力 被其家属静点氨基酸而使病情加重 刻诊：神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮 舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力。大家说说大家的看法， 稍后回来说说 。赣--唐克勤：患者 女 80岁患者因感冒未愈而引起疲乏无力 被其家属静点氨基酸而使病情加重 刻诊：神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力（虚证 三阴证）头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 （少阴中风）便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（饮滞于上而津液不润下）（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮 （上焦热）舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力（双弦为饮 紧而有力为滞郁热） 五证：痞滞饮微烦躁 五证基本齐了 六纲：少阴阳明属于厥阴 处方：苓甘五味姜辛半夏汤+桂枝汤 其他想不到了 大家指教。蒙-若素：少阴太阴阳明属厥阴 滞痞饮。张善载：大家说的很好，下面我试着分析一下吧，神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力（虚证 三阴证）头面部和四肢肿胀 四肢逆冷 掌指关节发青 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛 （中风）便秘数日一行 小便少而呈咖啡色（饮滞于上而津液不润下 阳明郁热）（自诉--得病之前就是这个颜色 持续一年多) 食少纳呆 咽干.喜冷饮 （上焦热）舌脉：舌质淡尖红，苔白厚腻略黄。脉浮弦紧而有力（双弦为饮 紧而有力为滞郁热。唐分析的不错，该患者素有支饮，阳明热，津伤，复感受风寒发病，在医院治疗后，增加了大量的水饮，导致这种情况的出现，仔细分析呢，支饮是本病，感受风寒是诱因，那我们一点一点的来看，神志模糊 精神萎靡，形体胖，面色暗黄 疲乏无力四肢逆冷 掌指关节发青这些是少阴，便秘数日一行 小便少而呈咖啡色这是阳明，咽干.喜冷饮。食少纳呆这是太阴，咽干.喜冷饮， 这是阳明，头面部和四肢肿胀 这是饮着于皮肤， 胀胸胁胀满 咳喘咯痰(支饮） 夜不能寐 恶风 汗出 头痛这是中风，该患者没有太阳，那么这个中风我们就可以看做是少阴中风，五证来看呢，饮，滞，烦，都有了，重点的难度在什么地方呢，我个人认为是，这个阳明热，大便干，小便咖啡色这里了。因为网诊吗，既往史说得不是很清楚，但是现有的病历资料就可以看出，支饮是他最大的病，有饮导致内不通，不通就会引起津液的生成受损，那么这个大便就可以看做是津液不足所致，小便呢，同样呀，归根到底就是支饮的问题，看现在的表现呢，偶感风寒，这个肿可以看做溢饮了，那么处方就出来了，大家可以抢答了，没人抢答吗？是不是我分析的不够细吗？一笑堂：小青龙汤加石膏。张善载 20:57:32 ：。唐勤：不是有汗出吗？张善载：那我们的主选方剂就是小青龙汤了，但是这个阳明要照顾呀，就加个石膏，原文请看金匮，有汗就不能用小青龙了吗，加上石膏不就没事了吗，例如大青龙，越婢汤，麻黄配上石膏就没事了，但是当时，老谢没说的很准确，就单用了小青龙。下面是二诊：治疗.. 小青龙 3付 同时给予患者10个手指点刺放血 达到祛寒除湿升阳的作用 因患者体制虚寒故配合电暖气 空调 电褥子等24小时打开 提高房间的温度 利于患者恢复 同时配吸氧 同时嘱咐家属每天给予患者喝米汤以助胃气二诊 患者神志清 精神萎靡 疲乏无力 面色黄 头面部和双手肿略消 四肢略有温度 胀胸胁胀满 咳喘咯痰略减 痰色白 咽干.喜饮 大便未解 小便量多呈咖啡色 夜间睡眠可 无恶风但汗出 头痛消失食少 .喜冷饮 舌脉：舌质淡尖红，苔白腻略黄。脉浮紧而有力 ，需要说明的是二诊是老谢自己开得，不是我开的方子，我们初学者看到怕冷就想到四逆类，再有水肿就是真武，其实，不是这么回事，大家一定要把握住病机。患者神志清 精神可 面色黄 疲乏无力 头面部和四肢肿胀依旧 四肢温度如常 胸胁胀满未解 偶尔咯痰 痰色白咽干.喜饮 大便未解 小便量少呈咖啡色 汗出 舌脉：舌质淡尖红，苔白腻脉浮紧 治疗苓甘五味姜细夏杏加大黄汤2付患者吃完 后看患者大便未解..我自作主张 给予患者 导浊汤2付 通大便吃了一付 大便通 胸胁胀满解 但是患者出现脱肛 疲乏无力加剧等症状 急令停服 改为苓甘五味姜细夏杏汤，看看这里问题就出来了吧，这时候就是支饮的本病显现无疑了，那最应该选用的就是苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，因为老谢初学，还有时方的思想，差点害了患者，他用了之后看到不好就给我电话，我改了这个方子，同时每天肌注青霉素80万单位 日3次 第一次加了2毫克地塞米松一支控制饮食 清淡为主 以5分饱为度 每天给予米汤 提升胃气这是老谢的才处理，当然后来我就说了他，以后大家引以为戒吧，这里米汤是必须的，可是这个激素是万万不可得，会增加后来的治疗难度的，幸好方子改变的及时对症，才没有出现大的问题，四诊--患者诸位皆消 唯下肢浮肿仍未解 嘱咐其先停药3天 第四天患者感冒 出现脉浮紧舌质淡尖红，苔白 恶风 汗出 鼻塞 咳嗽等症状 给予桂枝汤四付 仍然控制饮食 清淡为主 以5分饱为度 每天给予米汤 提升胃气 嘱咐家属逐渐撤掉空调和暖气以免耗上津液，到这里，支饮已经大部分控制住了，大家回头看一下，支饮才是主病机，只有抓住主要病机，才可以有奇效的，五诊--患者诸位皆消 唯下肢浮肿仍未解 口干 大便可 小便少而呈咖啡色 脉弦紧 左寸脉弦滑 舌边尖红 舌苔略黄 治疗 ..桂枝芍药知母汤3付患者 肿胀消除 恢复如常 唯口干 疲乏仍有 此慢慢静调养即可 ，这里又是老谢自作主张了，不过还好，桂枝芍药知母汤虽然治疗历节病，可是看方子佩服对这个患者还是有效的，以上病例是通过网络进行治疗的 难免有疏漏 有时给医生错误的信息而误诊和增加了治疗的难度 此患者在其家属觉得大限已到 准备后事的情况下进行治疗的 幸运的这样一个西医基本上要判死刑的患者是在这样模糊 未见患者的情况下 通过网络治疗终于有了一个比较完美的结局 也算是喜事一件 非常感谢。以上所有的病例都是老谢亲手所写，我没有写一个字，在这里对老谢对我们的贡献表示感谢。-为了表示对大家补偿，我熬药的间歇，打了一个我亲诊的 病例，给大家分享一下，大家有兴趣吗？补充一句，以上关于支饮的知识都在金匮里记载着呢，大家可以下课后去看一下，2012 12 31 男古**既往高血压，冠心病，房颤，肛裂刻诊手脚稍冷，汗可，汗后脑门发冷，怕风吹，腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷，大便以前头干后稀，一天一次，服用黑芝麻粉后，正常了，便粘不尽感，臭味大，小便色正，，夜尿3-4次，食可，经常有双上臂交替痛，，气短，胸闷，偶有心慌，稍有口干，转侧难眠，双脉结脉，舌廋舌尖紫红，苔白略腻，略水滑，大家先看着，我去弄药了，稍后回来说，手脚稍冷，汗可，汗后脑门发冷，怕风吹，腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷这些肯定是表征，或者是太阳或者是少阴，双脉结脉，舌廋舌尖紫红，苔白略腻，略水滑从这里看呢，水饮导致了脉行不畅，影响到了营卫的运行，才导致了怕风等表征，究其根本，水饮是本病，可是这个水饮是因为上中焦营卫的不利，在夹杂阳明的热，导致了本病，另外手脚稍凉，脉象，舌苔并不支持少阴病，故此，我认为中焦的饮热夹杂才是病机关键点，故此选用了，枳实薤白桂枝汤加苓桂术甘汤，大家看看有什么疑义，说出来，互相讨论才可以提高吗。二诊，主证大减，脉30次左右停一下，舌依然，原方续服5剂，10天后带其他患者来诊，自诉痊愈，脉象和缓，白术散() 21:38:57
善哉你清阳明热的药物是哪个？张善哉：白术兄，我最怕药证了，我就分析方剂的组成，栝楼不可以治疗阳明吗？好了说完了，有问题可以说了，---白术散1:40:52 善哉功底扎实，佩服
-鱼戏莲叶 21:40:57
-三丰 21:38:09
如果 是 水饮造成的胸痹 可以考虑通气汤
-鱼戏莲叶21:41:06
-三丰(21:38:59
如果 是胸部表现在气分结滞的 可以考虑 薤白桂枝汤类的方子
一个偏 水分 一个偏气分。
枳实薤白桂枝汤加苓桂术甘汤
冀-石-鱼戏莲叶 21:41:14
三丰21:39:45
善哉师兄 合方 照顾的很周到
学习啦1
冀-石-鱼戏莲叶)21:41:35
-三丰(7)21:40:18
请教善哉 师兄
本案 是否可以考虑用 续命煮散 合通气汤？
—moon() 21:41:37
腰痛（做过腰椎手术）沉坠感，双膝痛，怕冷，肾着汤。-张善载 21:42:52
郑州同修，我个人认为，切不可见到腰痛沉坠就肾着，我们汉传出发点就是站在高处总揽天下，不可看一点，一定看全面，---白术散 21:43:12
不过好了就是硬道理
-张善载 21:43:34
难道中焦不通，不可以引起下焦水饮积聚，随后引起肾着汤所表现出来的症状吗？-鱼戏莲叶 21:42:00
三丰老师害羞，在一群问的，让我转到总群
-张善载21:45:26
续命煮散我没考虑，该患者年龄不小了，大便头干就是有点津液亏的表现了，如果用发越的药物我恐怕伤害了津液，加重病情，栝楼呢除了可以清阳明热，还有一个好出就是补津液
-张善载21:47:10
通气汤我个人的理解病机是下焦寒导致上焦水饮积聚，中焦不通，水饮比这个表现的更厉害，更集中在中焦，同时一般不会有阳明的表现，寒症为主，
张善载 21:47:46
而且这个水饮一般没有到达表，-张善载 21:50:44
我这个人比较笨，自觉不敢改动仲圣的配方比例，同时刘师说了，不要随便改动原方的配比，所以我很尊重原方原量，更尊重师父的教导，
另外，我们每天水饮挂在嘴头，可是这个水饮，到底是如何来的，这一点很重要
真阳不足可以，营卫不利可以，气不旁流可以，阳明有时候都可以
-张善载21:53:00
只有弄清楚了发病的本因，才可以百尺竿头更进一步，切不可因为师父给大家指明了道路就不去思考了，师父给的是大方向，细节我们就要自己去琢磨了我想，好多刚入门学习的有一种天下没有治不了的病的想法了吧，可是我自己，可能还有好多师兄可能就有很惶恐的心态了，深深知道一步不慎就可能错了，医者，如果把患者当作自己的亲人看待，那我想，可能我们的技术就会提高一个很大的台阶了，今天我可能说多了，但是，我希望同修们引以为戒，我们走过的弯路，你们就不要走了。-王大欢22:04:08
伤害了津液，加重了病情，瓜蒌呢除了可以清阳明热，还有一个好处就是补津液。-张善载 22:04:15
如果同修们能在我的讲课里有点收获，我就不辛苦。 感谢师兄整理。 谢谢张老师讲课，谢谢整理 多谢师兄分享。学习了。 感谢分享，老师辛苦了！ ‘“切不可因为师父给大家指明了道路就不去思考了，师父给的是大方向，细节我们就要自己去琢磨了。”说的非常好。 谢谢张老师讲课 初学汉方会分开的看待问题，，看了此案，使我收益颇多啊！ 学习了:victory::victory: 谢谢分享，努力学习中
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