4.讲座及课堂疑问跟帖,道沖老师讲解大小青龙汤
本帖最后由 砸牛顿的苹果 于 2011-7-30 21:11 编辑道沖(921767714) 20:06:12
大家好今天由我为大家讲课。前面的老师反复讲过阴阳六纲、五证、卫气营血等基础篇，大家对基础篇都有一定的认识。大、小青龙汤都是千古名方，方虽是旧，弘之惟新，临床经常用到，我们必须掌握，是伤寒正对之法，都是表里双解法。安之若素(445042953) 20:07:35 老师好道沖(921767714) 20:08:01 中医的精髓在于辨证论治，而汉传中医的临床精髓就在于经方辨证。如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”，用大青龙还是小青龙方呢？仲师的《伤寒杂病论》就是六纲辨证的典范。方证相应，是对辨证的基本要求。下面就简单的讲一下大小青龙汤。214、太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。（宋38）大青龙汤方麻黄（去节，六两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十枚）石膏（如鸡子大，碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。 汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。这条有个错简，恩师给予修正：“太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”这个条文仲景在考我们对太阳伤寒证和中风证的认识。看下提纲、条文互参一下，有助理解。7.病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。(宋)1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(宋)3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(宋)2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。(宋)13.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(宋)35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(宋)大家对比着理解就容易明白了。太阳伤寒证：脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出。中风证：若脉微弱，汗出恶风者。214条是外有太阳伤寒，内有一个阳明热的这么个机理。这个烦躁，是阳明的烦躁，胃里的正气不足，津液被伤而胃燥，要烦躁口干的厉害。“太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；”主要体现在一个“烦躁”的问题，脉浮紧，有表邪实而身体疼痛的表象。表有严重的寒邪郁闭，热不得外发，伤了津液，欲传阳明了，刚刚出现了阳明白虎汤的一个烦躁症状而已。阳明外证，也就是阳明中风证，要发热汗出，烦躁，不恶寒但恶热。大家注意这个“不汗出”而不是说无汗，是表寒重的厉害，汗出不来。阳明的热，只能在那里憋着。这个烦躁，是石膏药症。石膏，辛寒。《本草经》主治中风, 寒热，心下逆气, 惊, 喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。石膏是阳明药，清热去烦躁不安惊喘和止口干舌焦。这方子可以理解为麻黄汤和越婢汤的合方。越婢汤在《金匮》是治疗风水，去在太阳肌表水湿蕰热的方子。风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。麻黄汤大家都知道了吧？所以，大青龙汤还要注意水饮的问题。阳气重的话，津液就会大量凝聚肌表，转化失利化为水饮。大青龙汤是太阳阳明合病属太阳的方子。属者，谓传变之时，出现一些主要的他纲症状；或未传变但多纲症状主次并存，属某纲，则某纲为主，其它纲为次，以所属之纲方证为主治，参以药症权衡。大青龙汤这个阳明能不能用下法，为什么呢？大家说说？张善载(972994131) 20:38:03 有外证是不可以下的晓辉(1246886439) 20:38:14 有表证，无阳明里实安之若素(445042953) 20:38:38 先解表才能下，不然会表邪内陷勤学(89117858) 20:39:25 三阳病是先表后里或表里同治，阳明没有里实过早下之则外邪入里。张善载(972994131) 20:40:56 下不厌迟吗，有表征先解表在下旷野(409202176) 20:41:19 太阳阳明合病，要先解表，后攻里，这是常规。也有表里同治的，那是特殊情况。道沖(921767714) 20:41:30 都说的不错 因为是阳明中风，而不是阳明里实，即使是阳明中风欲向里实传变也要权衡系、属关系。若用下法，病情会出现什么问题？安之若素(445042953) 20:44:45 里虚张善载(972994131) 20:45:33 里虚，外邪内陷，外泄留恋与内，这个病就麻烦啦勤学(89117858) 20:45:41 阳邪结聚会成陷胸证道沖(921767714) 20:46:01 参考一下相关条文：90.本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。131.病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。151.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。158.伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。162.下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤；可与麻黄杏子甘草石膏汤。（刘师修正）163.太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。91.伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。107.伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。……这只是提供一种思路，更复杂也可能的…..！总之，,观其脉证，知犯何逆。既然学习经方，就要使用经方的思维。按照法则和顺序去治疗，就会痊愈而不生变证。若错误性治疗，没按照先解表后攻里的法则和顺序来治疗，逆其道而行，就会出问题，即使打破常规也要表里同治。医生和疾病的关系，医生有主动权和控制权。要是反过就坏了，始终要被 疾病牵着鼻子跑。“若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”这是说大青龙汤的禁忌证，这种情况可千万服不得。大家注意一下这个脉象是“微弱”。 我们知道六纲都有中风证。为什么说是中风证而不是太阳中风？没有讲“阳浮而阴弱或者说浮弱”太阳中风证的脉象。少阴和太阴也有中风，少阴或太阴的中风是津液严重不足，若再用麻黄汤法去发汗，石膏清热，其后果就会“厥逆、筋惕肉瞤”。“若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也”出现这种病情我们有什么对治的思路？恩师《伤寒论类编补遗》156.少阴病，身冷，汗出恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风。（刘师拟补）《伤寒论类编补遗》318.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）“温服一升，取微似汗。 汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也”。发汗要微似汗，表解了就行。为什么？因为已经有阳明热了，最怕津液损伤，大发汗表是解了，但是津液更伤了，还要出现变证。所以，大青龙汤的运用一定要掌握其适应症、煎服法、禁忌症等。而 “汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。” 是表虚里实，里面津亏不足，扰动营血，外面表虚，是个误治的坏病。要用什么方？恩师在《伤寒论师承实录》、《伤寒论类编补遗》：都指出这个坏病的治疗方剂:桂枝汤+黄连阿胶汤。少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）小朱鸟汤：治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者（辅行诀）黄连阿胶汤黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（一云三挺，三两） 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。大家自己思考理解，这里就不解释了。215、伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（宋39）这条，是比较难理解的一条，难就难在脉象上。这个是浮缓而不是浮紧。脉浮缓，水荡肌表的一个缓散之象，浮而脉幅要微粗涣散不太有力的一个表象，重按不虚，里有微热。注意不是常说的那个有胃气的正常的那个缓象。与214条症状不同，治疗机理是一样？病机分析明了，方证就可以广用活用。再就是症状上不痛而是重，还时轻时重呢，我们知道 有个肾着汤证，就是腰重如带五千钱，那是腰部有寒湿。这个重的机理是在表的寒邪重，伤了阳气，水液不能气化为津液而蕴积在肌表。 时轻时重是里热外发与水相见时体现的一个气化现象。“无少阴证者,” 这句最重要，也是告诉我们在运用这个方剂的时候一定要鉴别。鉴别什么呢？一个是少阴病证的系列症状。另一个就是阳明里热的“烦躁”和少阴虚阳外越的“烦躁”。在这个证上面是容易混淆。少阴病，欲吐不吐，心烦，（脉微细），但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。少阴是虚寒证象，脉也要微细而沉迟的，一但用石膏，就要出事的。少阴有个麻附细辛汤，也有一个脉，脉也浮，浮的无力，很容易混淆。 那怎么来区分呢？区别的要点，是否有四逆厥冷，脉沉取是否有力。有力而无厥逆，就不是少阴病。另外,《伤寒论类编补遗》：217…..阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短 气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。（宋48）这条也很符合大青龙汤证的，大家结合上文理解。接下来讲 小青龙汤251.伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（宋40）小青龙汤方麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮，各三两） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令 赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按《本草》荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄。乃内杏仁者。以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也？）这里的伤寒，是太阳伤寒还是少阴伤寒呢? “发热而咳”，强调了发热，该是太阳伤寒吧，当然，少阴伤寒也可有微热出现，因此，也不能简单排除。“心下有水气”，表证开始向里传变，表证没有消失，还加上里面有水饮，出现了复杂的症状。心下有水气，就是水饮结于心下这个部位，会有一些饮证的典型症状的。有条“咳逆倚息不得卧”也符合这条的心下水气的情况。辩饮邪，恩师制定了几项指标：1、无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。2、形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。3、局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。4、屡用温补不效者。那些或然症，都是水饮发动的表现。水饮旺，除了上逆，还要下趋。上逆，饮食发噎，水饮不化津液，要口渴，多为口干不欲饮的那种所谓口渴。下趋，会出现下利、小肚子胀满，水饮不化气而内停，则小便不利等。这些内里的水饮证，有太阴病和少阴病的症状参与。太阴，有腹满、下利、呕吐、食不下的症状。少阴有自利口渴、欲吐不吐的问题。这些或然症，包含太阴的三焦症状以及少阴的症状。我们先来了解药症：麻黄，苦涩微辛，温。《神农本草》：主治中风、伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止欬逆上气，除寒热，破症坚积聚。这个药辛能发散，苦能涌泄，性温，可以驱寒。大家记住了，麻黄是轻宣发散。它的止欬逆上气作用，也是通过发散，气得旁流实现的。麻黄要配合其它药物才能尽显其功。比如，麻黄配桂枝出汗，麻黄配石膏止汗。麻黄这味药“中风汗出、伤寒无汗”都可以用，怎么理解 呢？我们看下越婢汤方和条文就明白了：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。发汗后，汗出而喘，无大热，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。桂枝，辛甘，温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。芍药，酸苦凉，《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药是阳明药，入于营血阴分，与桂枝入于卫气阳分相对。主要是针对“除血痹”、“止痛，利小便，益气”。去腹痛，破水饮积聚不化而利尿。不要理解什么芍药酸寒而收敛，妨碍解表。妨碍解表，桂枝汤用它干什么？恩师在《伤寒论类编补遗》说：“太阳病，尤其中风证，因为汗出，常伤津液，往往造成胃中干，里面带点阳明里热。因此，他用桂枝汤，里面有芍药，很大的程度上，也是为了兼顾清这个里热的。这是桂枝汤中有芍药的另一层深意。”炙甘草，甘平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。 有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。细辛，辛温，《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。入少阴，也兼入太阴。温宣和降逆的力量大，也专去寒饮郁阻。 能止咳逆，降水饮冲逆。干姜,辛热，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。入太阳、太阴病位。温中，化水饮，止水饮上逆的喘逆、呕吐以及下利。五味子，酸温，《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。专入三阴病位，厥阴药。主温收。降逆去水饮。半夏，辛温，《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。入太阴和厥阴，去水饮上逆结聚。半夏要用生旱半夏。小青龙汤是少阴太阴合病或太阳太阴合病属太阴方。本方证有麻黄汤之意，又有麻黄细辛附子汤之意，去掉附子。因此，无论是太阳伤寒，还是少阴伤寒，这里都顾全了。而姜辛味夏是治疗寒饮上逆喘咳的最佳拍档。因此本方的机理是，外有伤寒表证，内有虚寒水饮，是表里双解。配伍是以甘酸除饮及辛甘发散，这两大配伍法为主，解决主要的根本问题。至于方子后面针对或然症，列出了那么多的加减有没有必要？其实方中这些药都涵盖了，完全是画蛇添足。药症相应，是辨证的进一步要求。病机相应，才是活辨，是高难度要求。 252.伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（宋41）意思和上条一样，不同的就是不渴。水饮不化津液，有轻有重，轻的可以不渴。这里要注意的是“服汤已，渴者，”提示寒饮化开，气化正常了，体内缺少津液需要补充水液。另外，津液生成有两大必要条件：一个是真阳不足，不能蒸化水液，得不到津液生成。另一个是上焦不通，蒸化水液也不能变成津液。《黄帝内经》曰“地气上为云，天气下为雨”，彼此完成一个转化循环。小青龙汤的相关条文：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。简单总结一下：大小青龙汤一个偏三阳，一个偏三阴，都是表里双解法。大青龙汤：太阳伤寒不汗出，呕逆，身可痛可不痛，可重可不重，口干渴，烦燥无少阴证，苔黄腻，小便黄，脉浮紧或浮缓等等。小青龙汤：外有伤寒表证的无汗、恶寒、发热或微发热，内有虚寒水饮上逆，喘咳，痰多稀白明显，及或然症，舌质淡，舌苔白滑腻，脉浮弦或沉弦等等。要是有阳明热参与了，怎么办？张善载(972994131) 21:56:29 加石膏就没有了？《金匮要略》有个小青龙加石膏汤，这只是仲景举个例子而已，也有加大黄或加茯苓或麦冬…..，大便干燥加大黄，咽喉干痛加麦冬心烦加栀子这都需要我们熟悉条文、方证和药症去参悟…..这些都是仲圣在考验我们辨证功夫的，有严格的区别，要细分析不能混用。因时间 有限，一些没有讲的条文和药症，大家细看恩师的著作《伤寒论师承实录》、《伤寒论类编补遗》、《金匮要略增补》讲的更有味道，细细味尝必有所得，是大家走向上医的捷径。……遂披《伤寒大论》，鸠集要妙，以为其方，行之以来，未有不验，旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟；中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无巳。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗後不解之事，非是正对之法。……《千金翼方卷第九》大家细读下。讲完了，谢谢大家 学习了，谢谢道冲师兄的精心讲解，谢谢无所执着师兄的整理 学习了 受益匪浅 谢谢了 谢谢师兄整理。辛苦了
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