超明老师讲医案（一）
医案：
睡眠不好，梦多，过了十二点醒，一般会睡不着。始终睡眠不好。胃口可，犯病时候不想吃饭。犯病恶心，干呕，吐不出来什么。不爱吃油腻的，喜欢吃清淡的。吃鸡蛋就犯，心口窝痛，后背痛，胸肋痛，不能吃多。不能吃饱。大便一天一次，成形。小便一天两次，颜色发黄，像上火了似地，这两天痰多。不怎么爱喝水，想喝热水。喜喝烫嘴的水。常年不喝凉水。想不起来喝水，忘记喝水，喝完水之后，感觉还干。手凉脚凉。轻易不出汗。体力还可以。舌苔薄白。
超明老师解析：
这个患者睡眠不好，梦多，失眠，纳差，恶心，干呕，，心口窝痛，后背痛，胸肋痛，这是个痞证。上焦津亏燥热，整个气机堵塞于中焦上下不交。
患者有痰，胃口差，不欲饮，并且喝水欲烫嘴的水。长年来都不能喝凉水，并且呢，喝水不久又感觉口干。还有脚凉。这证明了内有虚寒水饮而津亏内燥
上焦一团火，中下焦就是虚寒水饮，是个寒热错杂的厥阴病。
整个病案的病机我们来总结一下。 五证病机
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
烦者，烦躁也。心为热扰而不宁，谓之烦。身为热动而不安，谓之躁。烦则扰于内，躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。
解：烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。
燥者，热伤津血亏也。经云：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。轻则脏躁慌悸，重则下血、便燥、神昏志乱。虽有内伤外感，其法则一。证属阳明。是本热也。
解：燥证，从火，是因为阳明实热，伤及津液，甚则波及营血，造成津血不能润肌肤、养心神，皮肤干燥、痉动，心悸不安，情志异常，重则伤及血络，导致出血。或者大便干硬，神昏谵语。属于典型的阳明病。
滞者，闭结不通也。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。
解：滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。
解：饮证，就是通常说的痰饮，是由于少阴真阳不足，或太阴虚寒水湿停留，或厥阴的阴阳不和而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。
盖此五者，诸病之本，六纲五藏，不离其宗。可以单行，或以互见，视其寒热，并以复方，或行单剂，庶能以全耳。
解：一切疾病，表现不离六纲，病机不离五证。六纲辨证也好，脏腑辨证也罢，都不离这个共同的病机基础。五证象六纲病一样，可以单独出现，也可以几证同见。要根据寒热虚实的详细辨别，来进行对证治疗，单独出现的，可以用单方治疗，几证合并的，可以用各自的对治方药去合方治疗。打个比喻，六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。
这些是学好经方用好经方的最基础的知识。五证病机掌握好了，临床上就如有神助运用方证也就灵活自如了。
接下来说说这个病案的病机：
这个病人刚才已经说了是个典型的痞证。
“呕而肠鸣，心下痞结者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤，是治“痞”的祖方。《伤寒》有生姜泻心汤，治疗痞证肠鸣如雷而下利。其实泻心汤类方都有这个效果。如：《伤寒》：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。” 半夏泻心汤与甘草泻心汤配伍法则类似，药味相同，所不同之处在于药量变化。
那么这个病人烦燥明显。内有虚寒水饮，津液严重亏虚而燥。
妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸（老爱打哈欠伸懒腰 ），甘麦大枣汤主之。 [宋本金匮] 甘草小麦大枣汤方（甘麦大枣汤）
甘草三两 小麦一升 大枣十枚。 右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。
那么患者不欲凉饮，并且燥干而又喝水不多，手脚发凉，这是内有久寒水饮之象。
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。注意内有久寒，宜加吴茱萸生姜。它们热力持久对于内有久寒之人疗效非常好。
食谷欲呕，属阳明（注：胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。
看看这个患者这些症状都存在了。那么综合了以上的方证我们来看看这个方子。
治久寒胸胁逆满，不得食。吴茱萸汤方。（千金） 吴茱萸 半夏 小麦（各一升） 甘草 人参 桂心（各二两） 生姜（八两） 大枣（二十枚） 上八味 咀，以酒五升，水三升，煮取三升，分三服。
这个方证里面都包含了什么方证？
吴茱萸汤，甘麦大枣汤，小半夏汤、桂枝甘草汤、还有吴茱萸生姜汤。这个方子加黄连，黄芩，就有了半夏泻心汤了。对于这个患者的病机正好对证。清上焦的燥热，补津液，去水饮。临床上要懂抓病机，更要懂每个方证，这个方子加茯苓，白术，就又多了两个方证了。苓桂术甘汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤。另外还有理中汤也暗含在里面了。
大家能把这个方子研究好了，别的方子就都会去灵活运用了。
讲完了。
2011-6-9
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很好的医案，收藏那
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