千金温脾汤治慢性肠炎一例
今天夜班，再发个病例。这是一个慢性肠炎的病人，找了很多大夫看，一直没好。经常少腹痛，大便稀，得凉尤甚，甚至不敢吃水果，舌淡，苔白厚，脉沉。我当时想到了许学士《本事方》里有个温脾汤，治锢冷在肠胃间，泄泻腹痛，宜先取去，然后调治，不可畏虚以养病也。而《千金方》也有两个温脾汤，其中一个是四逆加人参汤加大黄四两，我便用了这个方。
六纲：太阴、阳明，是个厥阴病
方用千金温脾汤合枳实芍药散
川附子15干姜15党参15大黄10枳实10白芍10甘草10
病人吃了这个方子感觉挺舒服，少腹痛除，也敢吃水果了，之后她又拿了几副，再没来复诊，我本来还想给她用四逆汤巩固一下，也许是好了吧。 :victory: :victory: 学习中谢谢分享 从患者症状看阳明证不明显，不知兄台用用阳明药出于什么考虑？ 本帖最后由 开宝马摆地摊 于 2011-1-12 15:59 编辑
从患者症状看阳明证不明显，不知兄台用用阳明药出于什么考虑？
梁晓光 发表于 2011-1-12 15:00 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif不知道解释的对不对还请指教！我是这样考虑的：
1.这个阳明证不是根据寒热来辨的，也就是说用大黄其意不在清热，而在“推陈致新”。应辨为阳明滞证，而总的病机以太阴病为主，夹杂阳明，“以其脏有寒，当以温药去之”，宜四逆辈。这点类似桂枝加芍药大黄汤，但彼则从太阳陷入，与此初起即在太阴有别。
2.“不可畏虚以养病也。”这句话讲的很好，经方中很少纯用补法，即使是四逆汤也是有祛寒湿的作用，并非纯补。而且这个人的脉象在关部沉中带滑，说明有积滞之象，所以当时考虑再三，还是用了千金温脾汤。病人服药后，并没有大便溏泄现象，“太阴病，设当行大黄、芍药者宜减之”，千金温脾汤中大黄用四两，我用了一半的量。因为在医院工作，所以我的方子用量没有采用古方一两10克的换算，用5克，但比例是和古方一样的，有一次给小孩治发烧，用了麻黄15克、石膏80克，药房都不给抓药:) 。
以上是个人浅见，还望多多指导，我总感觉很多时候处方不能尽如古意，真希望跟老师进行深入的学习啊！:P 好的学习！ 学习。值得思考。 不知道解释的对不对还请指教！我是这样考虑的：
1.这个阳明证不是根据寒热来辨的，也就是说用大黄其意不在清热，而在“推陈致新”。应辨为阳明滞证，而总的病机以太阴病为主，夹杂阳明，“以其脏有寒，当以 ...
开宝马摆地摊 发表于 2011-1-12 15:57 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif
1、六纲辨证通过寒热表里虚实三方面综合来确定，不能丢掉任何一方。从给出的症状，辨为里虚寒是没有问题的。至于阳明滞证还需商榷，滞证，闭结不通，凡气结血瘀痰凝是也，证在三阴，是本寒也。首先这个病从症状上来看没有明显滞证的表现，你根据脉沉中带滑，考虑有积滞之像，定为滞证。从滑脉来看，倾向痰凝。如果滞证成立，根据症状，明显太阴。而唯一有可能涉及阳明的就看脉象是否是沉滑数有力，如果不是这样的脉象，那只能是单一的太阴病了。
2、而大黄的“推陈致新”也是建立在苦寒泻下的基础上，不管是用它来治疗血瘀还是通闭结，它的清热作用不会以我们的意志为转移。
3、你所说的“病机以太阴病为主，夹杂阳明，“以其脏有寒，当以温药去之”，宜四逆辈。这点类似桂枝加芍药大黄汤。”中的“类似桂枝加芍药大黄汤”，这点与刘师所讲的有别，摘录原文供参考：
“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。”太阳病，要汗法解表，医生反而误治，给了下法，不是下的厉害了，就是病人本身有些许的太阴寒饮。病邪入了里，传阳明了，也夹带一些里虚寒水饮。不过还是以阳明里实为主，不是大热大实。腹满时痛，和“腹胀时减复如故”一样，是实而还有不足。阳明实，太阴虚，以阳明为主，有太阴连属，夹杂。同时太阳中风表证不解。
这个情况，说是“太阳阳明太阴合病”很合适。脉应浮缓有力，舌淡或胖，苔厚腻微黄。
“桂枝加芍药汤主之。”里实，有热，热的不盛，实得也不厉害，没有大便硬。不敢大下，表里双解，桂枝加芍药解决。解表加轻微去里热，利尿利水，还通腹中血痹止痛。加芍药用量就是这个原因。
“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”这个就比上面情况重了。里实有热，腹痛不减，持续疼，拒按的。大便偏硬。在上面基础上加大黄，通腑泻浊清热。大黄不配合芒硝枳实等，不会大泻的。这个证，一定要看舌脉细辨，他书上没说舌脉，见到舌脉异常，不是十分的阳明证，就要考虑是否有太阴的寒饮问题。 多谢细心指导！
桂枝芍药大黄汤是以阳明为主，夹杂太阴这个我也是这样想的，可能表述上有歧义。而温脾汤是以太阴为主夹杂阳明。
这个病例用了大黄确实有争议，但是四逆汤是回阳救逆的，普通人用没有大虚之象和脉象的支持我不会单纯用此方，这种思想受了徐灵胎的影响很大，这点我是承认的。也正是因为他的影响，我力求汉唐法度。
这个病例有疗效也许是侥幸的吧。至于到底用什么样的方药更合适，还望高明指教。我将在以后的实践中改正之。
谢谢！真的很感谢晓光的直言！:handshake 学习了 学习了 学习在学习、、、 :victory: 学习学习。辩之则明，愈辩愈明。 理越辩逾明 直言
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