转帖：灵活化裁，病机中心论是根本——《伤寒论》28条浅析
灵活化裁，病机中心论是根本——《伤寒论》28条浅析□ 孟琳升包头市杏林中医研究院
《伤寒论》28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来注家颇多争议，或辨其病机，或争桂、芍之去留，终无定论。大体分为：
一、水饮停蓄论成无己《注解伤寒论》：“外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。”许宏《内台方议》亦作饮论：“问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆是结胸，但小便不利一证乃停饮也。故此条仲景作停饮治之。”近人陆渊雷也同此说。然仅以“心下满微痛”及“小便不利”即定为“停饮”，似嫌过简。
二、太阳腑证论柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除。”唐容川《伤寒浅注补正》意也颇同：“此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自然解散，无汗者必微汗而愈矣……此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。”太阳病由经入腑尚未成蓄水证时的表现，柯、唐二氏已得揭示。
三、邪郁三焦论章虚谷《伤寒本旨》：“此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆、表邪不解可知矣。其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也”，“翕翕者，热在皮毛，应在三焦也。……三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛、发热无汗，中则水道不通而小便不利也”，“曰小便利即愈、不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。”陈修园《伤寒论浅注》同此观点：“总由邪陷入脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。”三焦之说似有道理，然以外、内等作三焦之位，有欠中肯。
四、表邪挟饮论《伤寒贯珠集》：“此表间之邪与心下之饮，相得不解。……夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解，桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附亦自解矣”。任应秋也同此说。然“表邪挟饮者，不可攻表”，何以小青龙汤治饮而用麻桂以“攻表”？
五、亡津停饮论徐灵胎《伤寒约篇》：“头痛发热，桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝，心下满则用白术，小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”所谓“亡津液”的证情表现表述不足，证中也难找到津液亡失的的据。
六、留桂去芍论《医宗金鉴》：“去桂当是去芍药。此方去桂将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎！……已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也，故用桂枝汤去芍药之酸收，加苓术之渗燥，使表里两解，则内外诸证自愈矣。”此说胡希恕氏深为赞同，然冯世纶氏则经反复研探考究，于《辨方证解<伤寒论>第28条》一文为之作辨称：“本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝；因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文正确无误，不能改桂去桂为去芍。”由此可见仲景原意不错，何必以芍易桂？
还有不少见解，特别是网上新近发表者尤多。限于笔者手头所及资料，仅能重点予以归纳如上。其中近期刘鹏所撰《<伤寒论>第28条解析》一文（简称《解析》），称《伤寒论》“第28条应为仲景误诊案”，笔者颇觉新奇。经反复玩味该文，也未见何以证明本条就是“仲景误诊案例”的确据论述。其所据者无非是根据“服桂枝汤”句式妄猜的结果。第一，仲景此种句型（包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等）使用甚多，如24、25、26、164等多条。决不能把它们都说成是仲景的误治案例。其间或为他医曾治的病程记载，倒是跃然纸上。特别是本条之后的“或下之”句，更明晰不过地阐述疾病演变过程中治疗因素对病机的影响而已。其二，28条阐述的内容，之前（27条桂枝二越婢一汤证）、之后（29条桂枝治误证），从句式及病史等方面，都没有直接联系。它不像《金匮要略·痰饮病篇》35至41条那样，先言“小青龙汤主之”，紧接着用“青龙汤下已”，以后根据病机逐步灵活化裁。因而历来普遍认为它是仲景一个较为完整的治疗病案。而28条则不仅独立存在（即前后条没有病案的必然联系），并且其所属顺序条文在病机病症方面也没有相应的治疗变化过程，故此可见《解析》所谓“仲景误诊病案”的说法，属主观臆断。
对28条的认识，古今已多所创见，然笔者认为，本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为“经证”和“腑证”者，而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病症表现。其经证所留着尚有“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其腑证已有蓄水的“小便不利”之主证，还有由经入腑的“心下满微痛”等“胃气不和”（71条论蓄水有“令胃气和则愈”句）证。合而言之，所有内容均如同74条所言之“有表里证”，但病位上尚在“心下”而未达膀胱，证情上尚较势轻（满微痛），故而应为既不属“经”，也不属“腑”的过渡病证。笔者临证中曾见一些风寒性外感疾病，因将息失宜或治不如法，每每数日之后仍见头昏闷疼、发热不退，项背紧感、或见不柔，不出汗而又兼胃中憋闷，或轻微疼痛，小便涩滞，若不利小便以通阳化气、行水湿以达邪，再后则极易转变为微热渴饮，或“水入则吐”，甚则尿涩不通等症，终成蓄水之候。因此，笔者以为28条所论，实是仲景揭示外感病以病机为中心理论而灵活化裁的又一实例。这也正是仲景诊治疾病的根本———不在病名上寻枝叶，而在病机上求实质的观点。
按：本文来自07年9月3日《中国中医药报》。我见其将各种看法都总结了，所以转过来给大家参考一下（但不代表本人看法）。 :) 有定论：是去桂枝！
就是刘老发现的苓芍术甘汤呀！:) 作者: 百姓医百姓 时间: 2007-10-24 16:04 标题: 也论２８条
细阅各位之精彩论述，小弟不禁深感敬佩，中医的发展就需要争鸣与讨论，小弟不才，也说些个人意见，望各位批评指正。
我较为赞同梁兄的说法，观此条经文，似非为太阳表虚之证，再联系仲景《伤寒论》中很常见的一种逻辑——比较鉴别，可见，此条实有比较鉴别之意，此实乃虚人之得水气病之早期，而非太阳表证。病机应该是阳气不足，膀胱气化不利，水气不化，说是虚人，乃指之营卫相对不足之人，据此，其则出现“无汗，心下满微痛，小便不利”，各位对“无汗”的讨论，我以为是由于阳气不足，阴液受损所致，就是营卫不足，“阳加于阴谓之汗”嘛，小便不利，心下满微痛则是因为膀胱气化不利，水气不化所致，梁兄认为芍药是利小便之用，我更多地认为是补阴之用，因为邪水不去，则真阴受损，真阴不足。而利水则应是白术和茯苓的作用，治水不离中焦，健脾利水。而生姜，应该还是取其和大枣相配的作用，入中焦脾胃，资生化之源，调和营卫，营卫出中焦，也照顾了人本营卫之虚。
对于桂枝的去留，各位都作了各自的论述，我想大胆地作个猜想。首先，我接触到有一部分大夫在临床上加上桂枝，效果往往不错，这是事实上的一个依据，另外，从病机上来讲，阳气不足，膀胱气化不利，取桂枝的通阳化气，应该是药机相对的，而并不是说非表虚就不能用桂枝吧。从另外几个苓桂剂也可以看出这一点。所以我大胆地猜测，这本是应该用桂枝的，但仲景不用，再联系到《伤寒论》比较鉴别的逻辑，那这就有可能是仲景为与２８条以上的表证条文的鉴别而强调这是疑似太阳表证的水气病，而把桂枝去掉，作提示之用。
小弟不才，提几点想法，望各同道赐教指正。 引用:
原帖由 百姓医百姓 于 2007-10-24 16:04 发表
细阅各位之精彩论述，小弟不禁深感敬佩，中医的发展就需要争鸣与讨论，小弟不才，也说些个人意见，望各位批评指正。
我较为赞同梁兄的说法，观此条经文，似非为太阳表虚之证，再联系仲景《伤寒论》中很常见 ... 对于桂枝的去留，各位都作了各自的论述，我想大胆地作个猜想。首先，我接触到有一部分大夫在临床上加上桂枝，效果往往不错，这是事实上的一个依据，另外，从病机上来讲，阳气不足，膀胱气化不利，取桂枝的通阳化气，应该是药机相对的，而并不是说非表虚就不能用桂枝吧。从另外几个苓桂剂也可以看出这一点。所以我大胆地猜测，这本是应该用桂枝的，但仲景不用，再联系到《伤寒论》比较鉴别的逻辑，那这就有可能是仲景为与２８条以上的表证条文的鉴别而强调这是疑似太阳表证的水气病，而把桂枝去掉，作提示之用。
既然认为本来应该是用桂枝的,从病机上来讲,用桂枝也符合,为什么还非得去掉桂枝呢?阳气不足了,还用芍药来补阴,那不是加重阴阳的失衡吗?按照兄弟的思维,我能推出的结论是去芍药而不是桂枝。
至于说是强调疑似太阳表证的水气病，而把桂枝去掉的话，请看看"71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。"五苓散也是治水气病的方子吧?五苓散的组方：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，为什么这里也用了桂枝？如果是为了做示例说明水气病的问题,那么,照理五苓散就不能用桂枝了,否则的话,仲景不就是自相矛盾了吗？
至于说是否有表证的话，“仍头项强痛，翕翕发热，”这句应该可以作为参考吧？
以上拙见，请指教。 原帖由 李小荣 于 2007-9-17 21:20 发表 http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/images/common/back.gif
:) 有定论：是去桂枝！
就是刘老发现的苓芍术甘汤呀！:)
今日再看到李培生、成肇仁主编的高等中医院校教学参考丛书第二版<伤寒论>里面有一段论述也摘过来供大家参考吧：“按 诸注家对本条的分析，歧意较多，柯氏认为原文无误，主张去桂；《医宗金鉴》认为去桂是去芍药之误。成氏不涉去桂、去芍之义，但云：桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。已故当代伤寒名家刘渡舟教授认为，本方无误，其实质是苓芍术甘汤，其与苓桂术甘汤相对应，为治疗水郁阳抑而设。可供参考”。（P60）
我认为，不管如何，最终还是要靠临床验证为准的。
我把相关内容放到一起，只是给大家作为比较方便。
如果以后还有关于28条的相关文章，我还会继续放到这个帖子来的。只是大家可别搞晕了——:lol 28条去芍药应该没啥问题 地平线老师的贴子已经几年了，但我还是第一次看到，这个条文也是我昨天才仔细看的，我没看过其他书或资料，但是我很佩服刘师的讲解，觉得他讲得有道理，以理服人，也符合实际。所以我赞同刘师的观点。 学习了 去芍药
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